制造业工具 · 质量篇

质量归因：
为什么查到最后总是「操作不当」

这是结论，不是原因

一批货出了问题，质量部查了三天。原因分析写到最后一栏，落笔是四个字：操作不当。

对策：加强培训、加强监督、加强考核。整改完成，签字关闭。

三个月后，同类问题又来一次。原因分析那一栏，还是「操作不当」。

一、归到人身上，是最省事的选择

这不能全怪分析的人偷懒，因为归到人身上确实有三个"好处"：

1 指认得出来

那一批是谁做的、哪一班、哪个人，记录上写着。有名字，好交代

2 不用花钱

培训、开会、签承诺书，成本几乎是零。而改工装、改工艺、改排产，都要花钱花时间

3 不用动别人

归到操作工，问题就在生产部门内部解决。如果说根因在工装设计、在排产过紧，就要牵动技术部和计划部——那是一场跨部门的仗

三个"好处"合起来，结论就固定了：凡是能归到人的，就都归到人。

二、「操作不当」背后的三种真相

1 真的疏忽

确实忘了、确实看错了。但这种占比往往比想象的低。同一批人做同一个动作，天天做，唯独那天出错，概率不高

2 条件不支持

工装不好用、位置看不见、时间不够、光线太暗。人是在"尽力做好"的前提下出的错，换个人来，一样会错

3 标准没写清

作业指导书说"适度拧紧""目视检查无缺陷"。什么叫适度、什么叫无缺陷，谁的标准——不是人没执行，是没法执行

三种里，只有第一种是真的人为失误。后两种，写成"操作不当"，等于把系统的问题记在了个人账上。

三、往前推一层，只要多问一句

写下"操作不当"之前，先问：他为什么会这么做？

这一句通常会带出三种答案：

•  「来不及」→ 节拍定得太紧，或上道工序给晚了

•  「看不见」→ 位置、光线、视角的问题，不是注意力的问题

•  「不知道要做到什么程度」→ 标准本身模糊

这三种答案，指向的都是"改条件"，不是"改人"。而改条件，才是能一次解决、不用反复培训的办法。

四、走一遍：一个装反的零件

客户投诉：某个零件装反了，导致功能失效。

第一版分析：操作工疏忽，未注意安装方向。对策：加强培训、增加自检。

再往下一层问：他为什么会装反？

•  到现场看：这个零件正反两个方向都能装进去，装反了也不卡

•  翻作业指导书：只写了"注意安装方向"，配图是从正面拍的，看不出正反

•  问操作工：「装反了也能装，装上之后也看不出来」

真正的根因是：这个设计允许装反，而且装反之后没有反馈。

对策也就变了：在工装上加一个定位销，装反了放不进去。改完之后，不需要培训，也不可能装反。

五、为什么"改人"这条路走不通

因为人有三个绕不过去的特性：

•  会疲劳　连续四小时集中注意力，做不到

•  会流动　培训好的走了，新人还得再培训一遍

•  会请假　顶班的人不熟，出错概率立刻上升

而条件不会疲劳、不会流动、不会请假。装上去，它就一直管用。

六、什么情况确实是人

•  故意违规　为赶产量跳过工序、擅自改参数，这是纪律问题，得管

•  技能确实不足　新工艺、新设备，人还没学会，培训是必要的

•  偶发、无规律、条件也正常　那可能真是偶然失误，记录在案、持续观察即可

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文章编辑：super