2023年10月18日，云南省某商都一期发生一起较大电梯坠落事故，造成4人死亡、16人受伤，直接经济损失784.259万元。
近日，事故调查报告披露了这起悲剧背后的详细原因。调查认定，事故并非单一故障所致，而是维保工作弄虚作假、使用单位安全管理缺位、检验机构检验失实等问题叠加造成。涉事维保单位、使用单位和检验机构均被认定负有主要责任，相关责任人员及监管部门也被提出处理建议。
一、20人乘梯下行，轿厢突然坠落
根据事故调查报告，2023年10月18日11时49分许，事故电梯停靠在四楼，当时轿厢内已有1名电梯司机。
随后，19名乘客陆续进入轿厢。11时49分58秒，电梯关门；11时50分31秒，电梯开始向下运行。
运行过程中，轿厢连续出现两次抖动。仅数秒后，轿厢便坠落至底坑。
事故发生时，电梯内共有20人，最终造成4人死亡、16人受伤，电梯设备也完全损坏。
事故发生后，现场人员迅速报警并拨打急救电话。消防救援人员于12时04分抵达现场，分组开展救援，并于12时30分将所有被困人员救出。医疗力量随后对伤者进行救治。
调查组评估认为，此次事故应急救援及时、有效，善后工作依法稳妥开展。
二、事故原因查明：对重部件失效，安全保护未能发挥作用
调查报告指出，事故发生时，电梯对重反绳轮的滚动轴承因疲劳剥落发生失效，出现卡死或卡紧现象，继而导致相关固定部件损坏。
随后，6根悬挂钢丝绳从对重反绳轮轴端脱出，对重与钢丝绳分离并坠入底坑，轿厢失去对重牵引后向下坠落。
与此同时，限速器下行机械动作失效，未能提拉安全钳制停轿厢，最终导致轿厢坠落底坑。
不过，调查报告强调，设备故障只是事故发生的直接原因。更值得警惕的是，相关隐患本应有机会在日常维保、使用管理和定期检验过程中被发现，却未能得到及时处理。
三、维保、使用、检验三个环节为何都没守住？
1. 维保单位：没有实质性维保，还编造记录
事故电梯的维保单位为上海某电梯安装工程有限公司。
调查发现，该公司维保管理存在严重问题。维保人员开展年度维保时，未实际到现场作业，却在记录本上填写编造的维保情况；部分检查数据没有实测，而是直接填写。
此外，维保人员未按要求对限速器进行清洁、润滑，没有发现对重反绳轮轴承疲劳磨损、限速器部件异常以及上行超速保护装置触发装置未安装等隐患。
更严重的是，相关人员还存在代签他人姓名、未将拆下的保护装置触发部件复位等问题。
调查报告认定，维保单位未按安全技术规范开展实质性维保，是事故发生的重要原因。
2. 使用单位：安全管理制度形同虚设
事故电梯的使用单位为某商业管理有限公司。
报告指出，该公司没有有效监督维保过程和结果，对维保人员编造记录等行为未能及时发现和制止；电梯自行检查、定期检验及后续整改工作也落实不到位。
在管理制度方面，公司未健全电梯安全责任体系，没有按要求落实相关安全管理人员配置，日常巡检制度也缺少明确的检查项目和内容。
部分巡检记录、教育培训记录及相关安全工作记录还存在编造问题。
这意味着，电梯安全管理并没有真正落实到日常工作中，原本用于发现隐患的管理环节未能发挥应有作用。
3. 检验机构：存在隐患，报告却判定合格
事故电梯最后一次定期检验的机构为浙江某特种设备检测有限公司。
调查发现，检验人员对部分项目未开展实质性检验，相关检验结论失实。报告中，针对轿厢上行超速保护装置的试验项目，在触发装置未安装的情况下，结论仍被判定为“合格”；使用资料、限速器等项目的检验结论也存在问题。
此外，检验工作还存在检验人员单独作业、检验时间填写不实等情况。
本应发挥安全把关作用的检验环节，同样没有有效发现和消除事故隐患。
四、处罚与责任追究：多家单位、多人被提出处理建议
事故调查报告对相关单位和人员作出了责任认定，并提出处理建议。
上海某安装工程有限公司：
被认定对事故负主要责任，建议依法予以行政处罚，并列入严重违法失信名单管理、实施联合惩戒；报告还建议依法吊销其电梯生产相应资质。
某商业管理有限公司：
作为电梯使用单位，被认定对事故负主要责任，建议依法予以行政处罚，并列入严重违法失信名单管理、实施联合惩戒。
浙江某特种设备检测有限公司：
作为定期检验机构，被认定对事故负主要责任，建议依法予以行政处罚，并列入严重违法失信名单管理、实施联合惩戒。
对于多名相关责任人员，报告建议移送司法机关依法处理，或依法吊销从业资格、给予行政处罚等。对于相关地方政府和监管部门履职中发现的问题，也提出了检查、整改及移交纪检监察机关调查处理等建议。
需要注意的是，以上部分内容属于事故调查报告提出的处理建议，不应直接理解为所有处罚和责任追究均已执行完毕。
五、事故警示：维保不能造假，检验不能走过场
这起事故最令人痛心的地方，在于多个本应守住安全底线的环节同时失守。
设备隐患没有被及时发现，维保记录却显示工作已经完成；检验报告给出了合格结论，关键安全保护装置却存在问题；使用单位的巡检和管理记录看似齐全，实际管理却没有真正落地。
事故调查报告也明确提出，要加强对反绳轮、轴承、限速器、安全钳等相关部件和保护装置的检查，强化维保质量监督，严厉打击维保弄虚作假、出具虚假或失实检验报告等行为。
对于电梯使用单位而言，不能只看维保记录上有没有签字，更要核实维保是否真实开展、隐患是否整改到位；对于维保和检验机构而言，必须对工作过程和结论负责，不能让纸面上的“合格”掩盖设备的真实风险。
4人死亡、16人受伤，这起事故再次警示：电梯安全不能靠一纸记录、一份报告来证明。真正有效的检查、真实的维保和严格的管理，才是防止悲剧发生的关键。
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