瑞尔学堂 Arrail Institute

2026-10-17

导读：分段式隐形矫治器优化修复方案——临床路径循证解读。

分段式隐形矫治器优化修复方案——临床路径循证解读

基于 D’Arcangelo C, Vadini M, Buonvivere M, De Angelis F. Case Reports in Dentistry. 2022;8305893

1文献题录与证据概览

项目	内容
原文献	D’Arcangelo C, Vadini M, Buonvivere M, De Angelis F. Safe and Ultraconservative Rehabilitation of Worn Teeth Patients: How Sectional Clear Aligners May Enhance the Prosthetic Treatment Plan.
期刊 / 年份	Case Reports in Dentistry（Hindawi 开放获取），2022；Article ID 8305893，共 7 页
DOI	10.1155/2022/8305893
作者单位	意大利基耶蒂 “G. d’Annunzio” 大学牙科学院修复与牙体牙髓科
文献类型	单病例报告（Case Report），非对照研究
病例数	1 例（65 岁女性）

1.1一句话结论

对无症状、广泛磨耗伴轻度前牙排列不齐的患者，在 MRI/CBCT 客观确认髁突位置稳定的前提下，以“最小限度咬合垂直距离(OVD)升高（≤纯髁突旋转范围）→ 双侧后牙 additive 诊断性固定垫可逆试戴 2 个月 → 分段式隐形矫治器(SCA)排齐前牙 → 全粘接 additive 修复”的流程，可在不磨除健康牙体的前提下同时改善美观与功能。

1.2证据等级判定

评价维度	判定	说明
研究类型	单病例报告	无对照、无样本量计算、无统计学推断
证据等级	低（GRADE/牛津 5 级）	属专家经验与示范性流程，不能作为强推荐依据
方法学亮点	3D 影像(MRI)两次核验髁突位置；2 个月可逆性诊断阶段；全 additive 设计	安全性思路严谨，是本病例报告的核心价值
主要局限	单例、仅术后 1 周复查；无中远期随访；未控制混杂	流程可借鉴，但疗效持久性需队列研究验证
临床推荐强度	弱 / 有条件（专家共识级）	适合作为流程参考，需个体化判断

解读提示：本文贡献在于“可复制的安全工作流”，而非某一材料或术式的疗效证据。阅读重点应放在步骤顺序、安全闸口(reversible diagnostic phase)与决策逻辑上。

2临床问题与适用场景（PICO）

要素	内容
P 人群	广泛牙磨耗（磨损+酸蚀）伴轻度前牙不齐/拥挤、需升高 OVD 重建美观与咬合的成年患者
I 干预	OVD 升高（5 mm）+ MRI 核验 + 双侧后牙 additive 诊断垫试戴 2 个月 + SCA(Invisalign GO)排齐 + 全 additive 粘接修复
C 对照	无（病例报告）；隐含对照为传统大量牙体预备的冠修复或固定唇侧/舌侧正畸
O 结局	美观与功能改善；TMJ 平衡维持；健康牙体组织最大程度保留；患者满意度
适用边界	无症状 TMJ、可接受粘接修复、轻度前牙不齐（后牙不需移动）、患者拒绝传统固定矫治器者

3关键术语（中英对照）

缩写 / 术语	英文	中文与定义
OVD	Occlusal Vertical Dimension	咬合垂直距离；面下 1/3 垂直高度
SCA	Sectional Clear Aligner	分段式隐形矫治器；仅针对前牙美观区段的局部无托槽矫治（如 Invisalign GO）
Additive / 粘接修复	Additive adhesive restoration	叠加式粘接修复；不磨除或极少磨除健康牙体，以复合树脂/瓷叠加恢复形态
Pure condylar rotation	纯髁突旋转	OVD 升高控制在髁突仅绕横轴旋转、不发生前下移位的范围内
Anterior jig	前牙定位板	自凝树脂在前牙形成的咬合板，用于引导并记录新下颌位
Posterior splint	后牙诊断垫	双侧后牙区 additive 临时固定垫，用于可逆性试戴新咬合位
Overlays	咬合面高嵌体	后牙粘接式锂硅酸盐咬合面修复体，叠加于预备/去腐后的牙冠
No-prep veneer	不预备贴面	最小/不磨牙体的瓷贴面
IPR	Interproximal Reduction	邻面去釉，本病例每侧 0.2–0.3 mm

4病例摘要

项目	内容
患者	65 岁女性，既往全身病史无特殊
主诉	微笑美观不满意
口内检查	上下颌前/后牙广泛磨耗；颈部磨损/酸蚀征；上前牙轻度不齐；下前牙轻度拥挤
缺失牙	1.7、2.5、2.7、3.4、4.4
已有修复	1.5、1.6 种植支持式固定桥；3.6、4.6 少量银汞/树脂充填
牙髓状态	全部余留牙活髓
TMJ / 肌肉	无 TMD 症状，临床检查无关节或肌肉异常
术前 MRI	3.0T，最大牙尖交错位，T1 矢状位 2 mm 层厚；双侧髁突居中、前上位贴合关节结节斜面
目标 OVD 升高	切牙间 5 mm（控制在纯髁突旋转范围内）

5九步临床操作路径（核心）

本病例的价值在于步骤顺序与安全闸口。按操作先后整理如下。

步骤	操作要点	关键参数 / 材料	安全闸口
① 术前 TMJ 客观评估	最大牙尖交错位行 3.0T MRI（T1 矢状位，2 mm 层厚），确认髁突-盘-窝关系	Philips Ingenia 3.0T；6 通道线圈	髁突须居中、前上位贴合结节；异常者不进入升 OVD 流程
② 确定 OVD 升高量	嘱患者从 ICO 缓慢小张口至所需修复间隙，不做术者强制引导；切牙/尖笔标记以重复定位	切牙间升高 5 mm；2 片三层软蜡𬌗堤（每片 3 mm）置后牙	升高量须落在纯髁突旋转范围内；避免手法强行诱导
③ 转移颌位并上𬌗架	自凝低收缩树脂(Temp Red)在前牙制 anterior jig；面弓转移，jig+蜡𬌗堤为记录上半可调𬌗架	SAM 2P 半可调𬌗架	在模型上确认新位可重复
④ 制作后牙 additive 诊断垫	双侧下颌第二前磨牙至第二磨牙，自凝树脂(Orthocryl)做 additive 固定垫，玻璃离子(Ketac Cem)粘接于未预备牙	Orthocryl；Ketac Cem	完全可逆：拆除即恢复原咬合
⑤ 戴垫后二次 MRI	戴后牙固定垫行第二次 MRI，同参数同层面与术前对比	同 3.0T 方案	髁突相对关节窝位置基本不变 → 确认升 OVD 安全
⑥ 可逆试戴 2 个月	固定垫戴用 2 个月，评估主观适应与肌肉/TMD 反应	—	无不适、无肌压痛方可进入永久修复；出现不适即拆除回到原位
⑦ 后牙 additive 修复	先左侧后右侧；去旧充填后直接树脂(Enamel Plus BioFunction)堆塑；PVS 取模；二矽酸锂(IPS e.max Press HT)粘接 overlay；旧种植冠 1.5/1.6 上叠加 overlay	5% HF 酸蚀+硅烷化；Enabond 粘接；温热树脂水门汀	健康牙体不做机械预备
⑧ SCA 排齐前牙	iTero 扫描 → ClinCheck 模拟；附件 1.1/1.3/1.4/2.1/2.2/2.3/2.4/4.3；15 副矫治器，每日≥22 h，每周更换，4 周复查	Invisalign GO；IPR：1.3 近远中各 0.2；2.3 近中 0.2/远中 0.3；2.4 远中 0.2；2.6 近中 0.2	目标：扭转 1.1/1.3/1.4/2.2/2.3/4.3；2.1 加大倾斜；2.2 加大转矩
⑨ 前牙不预备贴面 + 保持	上颌 6 颗前牙 no-prep 二矽酸锂贴面，5% HF+硅烷化+Enabond+预热树脂粘接；Vivera 终身保持	IPS e.max Press HT；Ena Heat 预热；Vivera Retainer	术后 1 周复查，确认美观与功能

表 5-1磨耗牙列超保守修复九步临床路径

6关键临床决策点的循证依据

6.1为什么必须先做 MRI/CBCT 再升 OVD？

OVD 升高是否安全、是否诱发 TMD 一直存在争议。Moreno-Hay 与 Okeson(2015) 的文献综述指出，改变咬合垂直距离与 TMD 的因果关系远未确立，但对本就“脆弱平衡”的 TMJ，额外咬合改变可能成为不利刺激。本文因此用两次 MRI（术前 ICO 位 vs. 戴垫位）客观证明髁突-窝关系不变，把“经验性升高”变成“影像验证下的升高”。

6.2为什么要 2 个月可逆性试戴？

后牙 additive 诊断垫是整个流程的安全闸口。Manfredini 与 Poggio(2017) 的系统综述指出，对 TMD/夜磨牙患者的修复规划应格外谨慎。本文借鉴这一思路：在任何不可逆粘接修复前，先用完全可逆的固定垫让患者戴 2 个月；一旦出现髁突移位或肌肉异常反应，拆除垫子即可回到原咬合，避免不可逆损伤。这是“先可逆、后永久”的安全设计。

6.3为什么用 SCA 而不是固定矫治器？

本病例前牙不齐轻微、后牙无需移动，属 Weinstein 等(2021) 提出的“five-to-five”局部适应证。唇侧固定矫治器不美观、舌侧矫治器有语音/舌不适感且需专业正畸医师。SCA 仅作用于美观区段、疗程短（15 副、约 15 周）、可由修复医生主导，与“超保守”目标一致。其代价是牙齿移动量有限，仅适合轻度扭转与转矩调整。

6.4为什么全 additive 而不做传统冠？

磨耗牙列本已损失大量健康牙体，粘接 additive 修复（直接树脂堆塑 + 二矽酸锂 overlay/贴面）无需为机械固位而预备肩台，最大限度保存残留釉质与牙本质。Bartlett 与 Sundaram(2006) 的随机对照研究显示，直接与间接树脂修复磨耗后牙在 3 年内疗效相近；Vailati 与 Belser(2008) 的三步技术亦强调粘接 additive 是严重酸蚀牙列的优选。

7临床推荐意见（循证分级）

编号	临床情境	推荐意见	强度 / 证据
R1	广泛磨耗需升 OVD 者	永久修复前应行 TMJ 影像学评估（MRI 或 CBCT）确认髁突-盘-窝关系，并在新咬合位复查一次，客观证明髁突位置稳定。	弱推荐 / 低质量（病例+综述）
R2	升 OVD 流程	OVD 升高应控制在纯髁突旋转范围内（本病例切牙间 5 mm），避免术者强制引导下颌；以标记点/蜡𬌗堤/前牙定位板保证颌位可重复。	弱推荐 / 专家经验
R3	不可逆修复前	在永久粘接修复前，安排一段可逆性诊断期（本病例 2 个月后牙 additive 垫），确认患者主观适应、无肌痛/TMD 症状后再进入永久修复。	弱推荐 / 低质量
R4	合并轻度前牙不齐	若仅前牙区段轻度不齐、后牙不需移动，可考虑 SCA(分段隐形矫治) 先排齐再修复，以减少修复时的牙体磨除；不适合中重度拥挤或需后牙移动者。	弱推荐 / 低质量
R5	修复方式选择	在活髓、釉质可用的磨耗牙列，优先全 additive 粘接修复（直接树脂堆塑 + 二矽酸锂 overlay/贴面），避免为机械固位大量预备健康牙体。	弱推荐 / 病例+RCT 支持
R6	TMD 高风险者	若患者已有 TMD 症状、肌紧张或 TMJ 影像异常，应视为禁忌/需先专项治疗，不宜贸然全口升距重建。	良好实践要点

8证据局限性与外推边界

单病例报告：n=1，无对照组，所有结论属示范性质，不能推广为普遍疗效。
随访仅术后 1 周：美观与功能的中远期稳定性、粘接修复体生存率、TMJ 长期反应均未知。
OVD 升高 5 mm 为该患者个体值，不可作为通用数值；需依纯髁突旋转范围与个体适应确定。
患者为 65 岁女性、无 TMD、全身健康，结果不能外推至年轻、夜磨牙、TMD 活动期或牙周病患者。
SCA 仅完成有限牙齿移动（扭转/轻度转矩），中重度错𬌗仍需固定矫治。
材料与品牌为作者偏好（Micerium、Ivoclar、Align），不构成对特定商品的推荐。

9临床决策清单（Checklist）

序号	核查项	是/否/待查
1	已完成 TMJ 影像学评估（MRI/CBCT），确认髁突-盘-窝关系健康、无 TMD 活动征象？	□
2	OVD 升高量是否控制在纯髁突旋转范围内，并以标记点/蜡𬌗堤实现可重复颌位？	□
3	是否通过面弓转移将新颌位上半可调𬌗架？	□
4	是否制作了双侧后牙 additive 可逆性诊断垫，并安排至少 2 个月试戴？	□
5	戴垫后是否复查 TMJ 影像，确认髁突位置相对术前无明显移位？	□
6	试戴期无肌痛、无 TMD 症状、患者主观适应良好？	□
7	前牙不齐是否为轻度、局限于美观区段，适合 SCA 而非固定矫治？	□
8	SCA 是否在 ClinCheck 中规划了附件位置、IPR 量与目标移动，并设计了保持方案？	□
9	永久修复是否采用全 additive 粘接设计（健康牙体不做机械预备）？	□
10	是否设定了中远期随访计划（本病例仅 1 周复查，需自行延长）？	□

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主要参考文献:

[1] D’Arcangelo C, Vadini M, Buonvivere M, De Angelis F. Safe and Ultraconservative Rehabilitation of Worn Teeth Patients: How Sectional Clear Aligners May Enhance the Prosthetic Treatment Plan. Case Rep Dent. 2022;2022:8305893.

[2] Abduo J. Safety of increasing vertical dimension of occlusion: a systematic review. Quintessence Int. 2012;43(5):369-380.

[3] Moreno-Hay I, Okeson JP. Does altering the occlusal vertical dimension produce temporomandibular disorders? A literature review. J Oral Rehabil. 2015;42(11):875-882.

[4] Manfredini D, Poggio CE. Prosthodontic planning in patients with TMDs and/or bruxism: a systematic review. J Prosthet Dent. 2017;117(5):606-613.

[5] Bartlett D, Sundaram G. An up to 3-year randomized clinical study comparing indirect and direct resin composites used to restore worn posterior teeth. Int J Prosthodont. 2006;19(6):613-617.

[6] Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: the three-step technique. Eur J Esthet Dent. 2008;3(1-3).

[7] Weinstein T, Marano G, Aulakh R. Five-to-five clear aligner therapy: predictable orthodontic movement for general dentist to achieve minimally invasive dentistry. BMC Oral Health. 2021;21(1):671.

[8] Johansson A, Johansson AK, Omar R, Carlsson GE. Rehabilitation of the worn dentition. J Oral Rehabil. 2008;35(7):548-566.

说明：本文件为基于单篇病例报告的临床路径解读，证据等级低，不替代临床指南与个体化诊疗。所有步骤参数（OVD 5 mm、IPR 量、材料品牌等）均转引自原文，临床应用须结合患者实际调整。

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