2024年6月2日，国家医保局发布公告约谈“中国四大连锁药店”之一的某某堂。这是国家医保局成立以来首次约谈连锁药店。某某堂起步于云南，2014年7月登陆深交所主板，被称为“A股连锁药房第一股”。随着益丰药房、老百姓、大参林相继上市，中国头部连锁药房“四巨头”格局形成。目前，某某堂门店数量突破万家（10255家），位居第四，其中云南省内门店占比超半数。
（图源国家医疗保障局官网 侵删）
公告指出，某某堂违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及属地医保服务协议，存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算门店代刷医保、购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。相关门店已被处以暂停拨付、追回基金、罚款或解除协议等处罚。
国家医保局在答记者问中披露，鉴于某某堂旗下部分门店存在典型违法违规行为，且其门店多、基金用量大，为防止风险扩大，基金监管司对其进行约谈，督促其履行主体责任，规范经营行为。
同时，国家医保局明确下一步将通过加大飞行检查、深化专项整治、强化日常监管及技术手段应用等方式，进一步严管定点零售药店。对于问题严重的机构，将继续开展约谈。这表明，连锁药店的强监管时代已全面到来。
零售药店医保违规的常见风险点
虚假开药
Law
违规情形：在未真实采购、销售药品的情况下，虚构伪造处方或销售记录，空刷医保码骗取基金。
典型案例1：店员空刷骗保，药店受罚
2020年下半年，苏州恒*堂药房在马某授意下，店员吴某通过空刷医保卡套取个人账户基金300次，涉及金额4.1万余元。最终，该药房被退回骗取基金并处三倍罚款，合计12.4万余元。
典型案例2：老板合议空刷，构成诈骗罪
2014年至2015年间，杭州*康堂药店合伙人吴某、陈某合议后，指使店员为空刷参保人提供便利，以现金、实物回馈参保人，套取医保基金16.3万余元。最终，两人均因犯诈骗罪被判刑并处罚金。
串换药品
Law
违规情形：将非药品（保健品、食品等）或非医保药品串换为医保药品结算；或将低价药串换为高价药。
典型案例1：串换保健品，解除协议并罚款
2024年5月，湖州南浔君*大药房将保健品、非医保耗材等串换为医保药品结算，涉及统筹基金支出1.36万余元。最终，该店被解除医保服务协议，相关人员扣分中止资格，追回资金并处三倍罚款4.08万余元，案件移交公安机关。
典型案例2：以“免费配药”为幌子串换，老板获刑
2021年，平湖市*阳光药房法人宣称特殊病种患者可“免费配药”，实则通过少给、调换药品等手段骗取医保基金81.4万余元。最终，该法人因犯诈骗罪被判有期徒刑3年，缓刑4年，并处罚金10万元。
超量开药
Law
违规情形：通过买赠、诱导集中购药等方式，向参保人推销超出需求量的药品；或为医药代表等代购人员超量开具贵重药品，便利其转卖牟利。
典型案例：处方与调剂不符，药店被罚
2023年5月，武汉市*堂大药房两次向参保人超量销售中草药，且处方与实际用量不一致，部分饮片超目录用量，违规金额2200余元。最终，当地医保局追回基金并处两倍罚款，合计处罚6600余元。
违规代刷医保
Law
违规情形：向非医保定点或已被暂停结算的药店出借医保系统，代为进行医保结算。
典型案例：为非定点店结算，被取消资格
2023年5月，遵义市某县*福大药房被查实为非定点零售药店进行医保结算60人次，涉及基金3700余元。最终，该店被全县通报批评，追回违规基金，并被解除医保定点服务资格。
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