透视短期健康险半年答卷：赔付率跌破40%，钱赔到哪里去了？

文/每日财报  栗佳

2026年上半年，保险行业原保险保费收入3.86万亿元，同比增长3.3%。其中，健康险保费6438亿元，同比增长3.45%，增速跑赢大盘。然而，增长结构已发生深刻变化：财险公司健康险保费1855亿元，同比增长15.3%；人身险公司健康险保费4583亿元，同比下降0.67%。这意味着，上半年健康险新增的214.84亿元保费中，财险端贡献了245.15亿元增量，而人身险端反而减少了30.31亿元。

当前行业面临老龄化加深、医疗支出刚性上升的机遇，同时也承受利率下行导致资金流向储蓄型产品（分红险保费大涨94.4%）、医疗费用通胀及渠道成本高企的挑战。在此背景下，短期健康险综合赔付率成为观察行业经营状况的关键指标。

双跌破40%：赔付率偏低为哪般

短期健康险指保险期间为一年及以下、不含保证续保条款的健康保险，涵盖百万医疗险、惠民保等。其综合赔付率反映保险公司每收100元保费中用于赔款的比例，业内认为50%至80%为合理区间。

2026年上半年数据显示，披露该指标的127家公司中，财险公司综合赔付率中位数为39.32%，人身险公司为36.19%，双双跌破40%，较2025年同期均有下降。合并计算后，赔付率不足50%的公司占比近七成，处于合理区间的仅占不到两成。这表明大多数短期健康险产品的保费并未充分转化为理赔服务。

寿险公司：中位数降幅更大，两端分化刺眼

73家人身险公司中，74%的公司赔付率不足50%，仅约10家落在合理区间。头部如国宝人寿（199.05%）、人保寿险（107.68%）赔付率较高，后者因存量保单进入赔付高峰期及医疗费用上涨导致承保亏损；尾部如瑞泰人寿出现极端负值，实为业务萎缩导致的会计现象。汇丰人寿等公司赔付率长期低于12%，反映出高免赔额、严核保导致的产品结构性问题。

寿险公司赔付率走低的深层逻辑在于：负债端受利率下行影响，资金流向储蓄型产品，健康险保费增长停滞；经营端则通过收缩亏损业务、收紧核保来压低赔付支出。

财险公司：增量主力，却也在越赔越少

54家财险公司赔付率中位数39.32%，超七成公司赔付率走低。黄河财险等小体量公司因基数低，赔付率波动剧烈；众诚财险赔付率93.38%，接近盈亏平衡线，体现良性但高风险的经营状态；华海财险连续两年赔付率超100%，显示定价与风控失守；鑫安汽车财险等出现负值，同样源于业务萎缩。

财险健康险保费增长15.3%，主要得益于非车险转型和百万医疗险放量。但高增长与低赔付率并存，说明增量主要由首年出险率低的新单贡献，赔付率被稀释。

趋势背后：低赔付率是行业共性

行业赔付率中位数连续两年下行并跌破40%，呈现“小体量、大波动”及普遍低赔付特征。这与商业健康险在多层次医疗保障体系中定位不符，2025年医保基金支出约为商保赔付的6.8倍。

低赔付率导致消费者获得感不足，可能引发逆向选择循环，侵蚀行业信任。对此，险企应重构赔付条款，降低免赔额，扩大责任范围；压缩互联网渠道高昂获客成本，让利于民；中小险企应避免在百万医疗险红海内卷，转向团体健康险、细分病种等差异化赛道；并从“事后赔付”转向“事前管理”，通过健康干预控制成本。

展望下半年，短期健康险变革方向包括：财险公司从“冲规模”转向“要质量”，人身险公司修复保障需求；加速布局长期医疗险、护理险，规范保证续保条款；改善理赔体验，嵌入健康管理服务，并在监管规范下实现合规稳健运营。

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