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根據衛生福利部國民健康署在106年的統計資料顯示，台灣就讀小學六年級學生中，高達70.6％有近視問題。面對兒童及青少年的高近視率，全台各地方政府皆有針對兒童視力檢查擬定方案。例如，就讀台北市與新北市的國小學生每年都能享有一次由政府補助的護眼計劃，讓學生可以免費到合作的醫療機構進行視力檢查，以早期發現並介入治療，以免度數加深成為高度近視。
資料來源：衛福部國民健康署
進行視力檢查後，若發現學童存在近視問題，醫師通常會開立散瞳劑給孩子在家中使用。
▌ 究竟散瞳劑是如何達到延緩近視的效果？
▌ 長效、短效散瞳劑有哪些差異？
▌ 可能出現哪些副作用？
本文將為您提供完整的資訊。
| 年份 | 7歲學童近視盛行率 | 12歲學童近視盛行率 | 15歲學童高度近視盛行率 |
|---|---|---|---|
| 1983 | 5.37% | 30.66% | 4.37% |
| 2017 | 25.41% | 76.67% | 15.36% |
散瞳劑的成分為何？為何能夠延緩近視？
臨床上使用的散瞳劑主要有tropicamide與atropine兩種成分。Tropicamide屬於短效散瞳劑，而atropine則屬於長效散瞳劑。
| Tropicamide | Atropine | ||
| 起始作用時間 (onset) | 睫狀肌麻痺(cycloplegic) | 20-35 mins | 立即 |
| 散瞳(mydriatic) | 20-40 mins | 立即 | |
| 持續作用時間 (duration) | 睫狀肌麻痺(cycloplegic) | < 6 hrs | 數天 |
| 散瞳(mydriatic) | 6-7 hrs | 數天 | |
散瞳劑作用機轉
Tropicamide及atropine在藥理機轉分類上都屬於「擬膽鹼素拮抗劑」，可以透過放鬆副交感神經所支配的瞳孔括約肌，達到散瞳的作用。亦可透過放鬆副交感神經支配的睫狀肌，使睫狀肌麻痺，達到改善假性近視的效果。
瞳孔括約肌包含環狀肌與輻射肌，在看近物或強光的環境下，環狀肌會收縮使得瞳孔縮小；而看遠物或暗處環境下，輻射肌則會收縮使得瞳孔放大。使用散瞳劑能夠讓環狀肌放鬆，達到放大瞳孔的效果。這不僅有助於眼科醫師進行更徹底的眼底視網膜檢查，也能確保學童在驗光時獲得更準確的量測結果。
副交感神經刺激 → 環狀機收縮 → 瞳孔縮小
擬膽鹼素拮抗劑（散瞳劑） → 抑制副交感神經刺激 → 環狀肌放鬆 → 瞳孔放大
另一方面，睫狀肌則與水晶體調節有關，負責眼睛焦距的調節。當睫狀肌上的受體接收到副交感神經訊息時，會引起睫狀肌收縮，進而使與水晶體相連的懸韌帶放鬆，導致水晶體變得更圓凸。當我們看的物體越近，睫狀肌需要更用力地收縮，以使水晶體變得更加圓凸，才能使物品聚焦成像在視網膜上。然而，當近距離用眼太久使得睫狀肌出現疲勞，會引起水晶體厚度過厚，導致暫時性的近視，我們稱之為「假性近視」。使用散瞳劑能夠透過放鬆睫狀肌，使水晶體厚度恢復原狀，進而改善假性近視。
擬膽鹼素拮抗劑（散瞳劑） → 抑制副交感神經刺激 → 睫狀肌放鬆 → 水晶體變扁平 → 改善假性近視
散瞳劑常見副作用
散瞳劑的主要副作用與其作用機制密切相關。在藥物作用期間，由於瞳孔受到藥物影響而無法根據光線的強弱來調整大小，因此使用者容易出現畏光的副作用。同時，睫狀肌受到藥物作用使得水晶體變得扁平，這會導致在看近距離物體時出現視覺模糊的現象。另外，在眼睛剛接觸到藥水時可能會有短暫眼睛刺痛感覺，並可能導致流淚。
除了畏光、視覺模糊與短暫眼睛刺激的副作用較常見之外，截至目前的醫學研究都顯示長時間使用散瞳劑是安全無虞的。若畏光副作用較嚴重，建議外出時可以配戴太陽眼鏡、變色眼鏡或是帽子來遮擋陽光。如果仍會影響日常生活，亦可與醫師討論是否需要調整散瞳劑濃度，提高使用藥物後的舒適度。
其他使用散瞳劑的罕見副作用包括：眼壓增加、眼睛充血、眼睛水腫、濾泡性結膜炎、皮膚炎、心律不整。
除了長效短效，散瞳劑還有濃度之分
短效的散瞳劑（tropicamide）主要用於醫療診斷過程，例如：驗光、眼底檢查。當確定有近視問題，醫師開立的散瞳劑通常為長效散瞳劑，也就是含有atropine成分的散瞳眼藥水。不過，雖然都是含atropine成分的眼藥水，在濃度上也有所不同。
一般我們將濃度小於0.1%的atropine眼藥水歸類為「低濃度-長效型散瞳劑」，濃度高於0.1％的則歸類為「高濃度-長效型散瞳劑」。
雖然濃度越高的散瞳劑通常有越好的近視控制效果，但也伴隨著越明顯的藥物副作用。過去，在治療近視時最常選擇濃度0.125％的atropine眼藥水，這是因為0.125％是健保給付長效散瞳劑的最低濃度。不過自112年5月1日起，0.01％ atropine眼用製劑已列入健保給付，開放給12歲以下兒童，每月使用上為限1瓶（健保署公告連結：https://www.nhi.gov.tw/Law_Detail.aspx?n=5597495EEC8219A1&sms=36A0BB334ECB4011&s=38276BBC757F93D4），這提供了醫師在開方上更多元的選擇。
「低濃度-長效型散瞳劑」是否能達到近視控制的效果呢？在2019年已有文獻針對低濃度長效散瞳劑對於近視控制效果進行了完整的研究。
刊登在美國眼科醫學會期刊的一篇雙盲、隨機分派、安慰劑對照試驗（LAMP），共收錄了438名年齡介於4-12歲之間的兒童，這些受試兒童的近視度數至少100度，且散光不超過250度。受試者被隨機分派成四組，在接下來的一年分別接受0.05％、0.025％、0.01％的低濃度-長效型散瞳劑（atropine）或安慰劑治療。
試驗結果顯示，所有使用不同濃度低「低濃度-長效型散瞳劑」的兒童，在球面屈光度（spherical equivalent）及眼軸長度（axial length）上比起安慰劑組都有顯著改善，其中0.05％組效果最佳。
| Atropine濃度 | 屈光度(spherical equivalent)±標準差 |
|---|---|
| 0.05% | -0.27±0.61 |
| 0.03% | -0.46±0.45 |
| 0.01% | -0.59±0.61 |
| 安慰劑 | -0.81±0.53 |
| Atropine濃度 | 眼軸長度(axial length)±標準差 (mm) |
|---|---|
| 0.05% | 0.20±0.25 |
| 0.03% | 0.29±0.20 |
| 0.01% | 0.36±0.29 |
| 安慰劑 | 0.41±0.22 |
副作用方面，接受低濃度-長效型散瞳劑治療的兒童在初始兩周出現較明顯的畏光反應。然而，畏光症狀隨著時間逐漸減輕，經過一年的使用後，畏光的發生率與安慰劑組之間已無顯著差異。其他不良反應（如：過敏性結膜炎、需要住院治療的嚴重不良事件）在使用低濃度-長效型散瞳劑與安慰劑組之間並沒有顯著的差異，顯示了低濃度atropine的安全性。
這篇文獻另一個值得我們注意的是，即使是使用超低濃度（0.01％）的atropine散瞳劑，也能達到一定控制近視的效果。
然而，2023年另一篇發表於JAMA的一項雙盲、隨機對照、安慰劑對照試驗中，研究人員對0.01% atropine散瞳劑與安慰劑進行為期24個月的比較，以評估其在延緩兒童近視進展方面的有效性。
該研究結果顯示，在24個月的治療期間，使用0.01% atropine散瞳劑的兒童在近視進展和眼軸長度方面，與使用安慰劑的兒童相比並無顯著差異。這意味0.01％ atropine眼藥水在預防兒童近視進展方面可能效果有限。
| 治療方式 | 屈光度變化 (D), 95% Cl | 眼軸長度變化 (mm), 95% Cl |
|---|---|---|
| 0.01% Atropine | -0.82, (-0.96 to -0.68) | 0.44 (0.39 to 0.50) |
| 安慰劑 | -0.8, (-0.98 to -0.62) | 0.45 (0.37 to 0.52) |
總結來說，目前的研究顯示低濃度-長效型散瞳劑（< 0.1％ atropine）應能夠達到延緩近視進展的效果，但超低濃度（0.01％ atropine）的散瞳劑對於延緩近視效果目前仍存在爭議性。臨床上選擇散瞳劑濃度時，仍需考慮近視度數控制與副作用之間的平衡。
文獻資料：
Yam, Jason C., et al. “Low-concentration atropine for myopia progression (LAMP) study: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of 0.05%, 0.025%, and 0.01% atropine eye drops in myopia control.” Ophthalmology 126.1 (2019): 113-124.
Li, Fen Fen, and Jason C. Yam. “Low-concentration atropine eye drops for myopia progression.” Asia-Pacific Journal of Ophthalmology (Philadelphia, Pa.) 8.5 (2019): 360.
Repka, Michael X., et al. “Low-dose 0.01% atropine eye drops vs placebo for myopia control: a randomized clinical trial.” JAMA ophthalmology 141.8 (2023): 756-765.
為什麼不選擇短效散瞳劑？
至於為什麼不選擇含tropicamide成分的短效散瞳劑呢？主要原因在於目前研究指出，tropicamide並無法有效控制近視加深。事實上，不少評估atropine預防近視效果的研究，便是拿tropicamide作為對照組進行。
2017年，美國眼科學會於《Ophthalmology》發表了一篇研究，目的是探討不同濃度（0.5％、0.25％、0.1％）atropine對兒童近視控制的效果，該研究便是以tropicamide作為對照組。研究結果顯示，即使是低濃度的atropine，相較於tropicamide都能夠達到延緩近視加深的效果。
| 藥物 | 平均近視進展（每年） |
|---|---|
| Atropine 0.5% | -0.04±0.63 D |
| Atropine 0.25% | -0.45±0.55 D |
| Atropine 0.1% | -0.47±0.91 D |
| Tropicamide (對照組) | -1.06±0.61 D |
文獻資料：
Pineles, Stacy L., et al. “Atropine for the prevention of myopia progression in children: a report by the American Academy of Ophthalmology.” Ophthalmology 124.12 (2017): 1857-1866.
散瞳劑濃度怎麼看？
在討論眼藥水濃度時，常用的單位是「百分比濃度」，也就是前面文章提到的0.125％、0.01％等。百分比濃度的定義為有效成分質量（毫克、克）佔溶液總體積（毫升、升）的百分比。絕大多數眼藥水的瓶身及仿單會直接標明其百分比濃度（%），民眾直接參考該數值即可。
對於那些極少數僅標示成分含量（如：atropine sulfate monohydrate……0.1 mg），未直接標明百分比濃度（如：0.01％）的產品，可以透過以下公式進行換算：
百分比濃度 = （溶質的質量(克) / 溶劑的體積(毫升)）× 100%
由於1毫克等於0.001克，因此如果某散瞳劑每1毫升含有atropine sulfate monohydrate 0.1毫克，則可以按照上述公式進行計算：
（0.0001克 / 1毫升）× 100％ = 0.01％
視力檢查前為何需要點散瞳劑？
近視可以區分為「屈光性近視」以及「軸性近視」兩種。屈光性近視是因角膜或水晶體的曲度過大所導致，光線在進入眼睛時由於折射過強，導致焦點落在視網膜前方，進而引起近視。而軸性近視則是因眼軸過長，導致光線在視網膜前聚焦，產生近視。
至於我們常聽到的「假性近視」，是由於長時間近距離用眼所導致。當我們在看近物時，睫狀肌需要收縮使水晶體變得更圓凸，以利成像。長時間用力收縮，睫狀肌會出現疲勞，進而導致暫時性的假性近視。
為了判斷是否為假性近視，眼科醫師通常會先進行一次驗光，接著點短效散瞳劑（tropicamide）消除睫狀肌疲勞，等待約半小時後再次進行驗光。如果第二次驗光所測得的近視度數下降，降低的度數就屬於假性近視，而仍存在的度數則代表真正的近視的度數。
散瞳劑要點到幾歲？停用後會有反彈效應嗎？
一般而言，近視度數會在大約20歲左右逐漸穩定，因此面對處於青少年時期的假性近視患者，醫師通常會建議持續使用散瞳劑來控制近視。不過實際要使用到幾歲，則需要由專業的眼科醫師根據患者的個別情況進行評估和決定。
至於若在近視尚未穩定之前就停用散瞳劑，會不會出現反彈效應（rebound effect）？答案是會的！在探討反彈效應方面可以參考ATOM2及LAMP Phase-3這兩篇文獻。
ATOM2是接續ATOM1後進行的試驗。ATOM1發表於2006年，主要在探討使用1％ atropine對於近視的控制效果；ATOM2則發表於2012年，進一步探討了0.5％、0.1％、0.01％三種低濃度atropine對近視控制的效果，這兩項研究都是在新加坡進行。
而在LAMP Phase-3研究中，受試者分別在使用0.05%、0.025%、0.01% atropine治療兩年後進行為期一年的停藥期，以觀察不同濃度散瞳劑的反彈效應。
研究結果顯示，所有濃度的atropine使用者使用者在停藥一年後都出現了近視度數的加深，不過原先使用的atropine濃度越高，反彈效應越輕微，0.05%的效果比较明显，反弹效果小。
| Treatment Group | Mean Change in Spherical Equivalent (D) | Mean Change in Axial Length (mm) |
|---|---|---|
| 0.05% Atropine | -0.27 | 0.11 |
| 0.025% Atropine | -0.59 | 0.19 |
| 0.01% Atropine | -0.81 | 0.27 |
文獻資料：
Chua, Wei-Han, et al. “Atropine for the treatment of childhood myopia.” Ophthalmology 113.12 (2006): 2285-2291.
Chia, Audrey, et al. “Atropine for the treatment of childhood myopia: safety and efficacy of 0.5%, 0.1%, and 0.01% doses (Atropine for the Treatment of Myopia 2).” Ophthalmology 119.2 (2012): 347-354.
Yam, Jason C., et al. “Three-year clinical trial of low-concentration atropine for myopia progression (LAMP) study: continued versus washout: phase 3 report.” Ophthalmology 129.3 (2022): 308-321.