2025年，马绍尔群岛共和国（RMI）旗下的散货船与油化船在地中海、韩国大山港及霍尔木兹海峡先后发生三起致命事故，导致三人遇难。尽管事故涉及废钢、木屑颗粒、苯三种不同货种，中毒与缺氧路径各异，但马绍尔群岛海事局的调查报告揭示了共同的深层原因：空间性质误判、气体检测流于形式、安全程序沦为纸面文章以及救援行动缺乏规范。
FEDERAL INDIANA轮：被“自然通风”豁免的致命通道
2024年建造的21,043总吨散货船FEDERAL INDIANA，在从美国纽瓦克驶往希腊途中装载废钢。2月19日，实习水手与木匠准备检查1、2号货舱舱盖。1号货舱前部竖梯舱盖位于艏楼下的“1号货舱通道间”，该空间长约3.0米、宽1.5米，设有风雨密门，日常兼作储物间。
因该空间被认为存在“自然通风”，未被列入密闭舱室管理范畴，无需许可或测气。木匠离开后，实习水手独自留在现场。约0904时，木匠发现其倒在入口处。轮机员闻到异味退出，未佩戴防护装备的水手ASD3贸然进入施救后出现中毒症状，靠自身力量爬出。最终，木匠与轮机长佩戴自给式呼吸器（SCBA）救出实习水手，但其已无生命体征，经长时间心肺复苏及直升机转运后宣告死亡。
事后验船师对关闭状态的货舱进行检测，在多个货舱中检出高浓度一氧化碳与氰化氢。尸检显示死因为呼吸窘迫，胸廓损伤与急救按压有关。
关键失效点分析
空间误判：公司及船舶安全管理体系（SMS）未将该通道间列为密闭舱室或相邻连通空间，导致无需许可和防护即可进入。
货况风险：货主提供的废钢信息允许雨天装货，但这违背了IMSBC规则及公司手册中关于保持干燥的要求，加速了废钢氧化及有毒气体产生。
救援失当：救援人员未佩戴SCBA即进入危险区域，险些造成二次伤亡。
AVRA轮：资深水手长在“不该去”的通道遇难
2020年建造的34,518总吨散货船AVRA在韩国大山港卸载木屑颗粒。期间，拥有24年公司服务经验的资深水手长未报告行踪，独自前往4号舱尾部通道间。约1020时，大副发现其倒地。现场测气显示一氧化碳浓度40ppm，氧气含量16.7%，低于安全下限。三副佩戴SCBA使用救援绳将其吊出，但送医后不治身亡，死因为一氧化碳中毒。
现场遗留的手电、扫帚及拆卸的人孔螺母显示，水手长试图通过4号舱通道间进入5号舱清理货渣，以便为后续坞修节省时间。
关键失效点分析
违规进入：4号舱属于高风险密闭舱室，水手长未办理任何进入许可。
警示缺失：舱口盖警示牌磨损不清，未按货物安全数据表（SDS）要求标注“低氧风险区”，且通道间舱盖无物理锁具屏障。
监管真空：管理层因水手长资历深厚而放松监督，未要求其报告去向或进行工作安排沟通。
NO.2 OCEAN PIONEER轮：一场“测不出来”的苯中毒
2006年建造的11,561总吨油化船NO.2 OCEAN PIONEER在卸完苯后前往阿曼装载甲醇。船员对18个货油舱进行了水洗和蒸舱，并采用150立方米/分钟的风机对半开舱盖的货舱同时驱气。
次日清晨，大副记录显示在30分钟内完成了6个货舱的大气检测，数据均为正常，并签发了作业许可。随后大副未佩戴个人气体检测仪进入3P货油舱检查，约5分钟后倒在舱底。船长未指挥救援而是直接入舱，甚至摘下自己的面罩给大副使用，导致自身也陷入险境。大副最终抢救无效死亡。
关键失效点分析
检测造假：按照规范，单舱检测需30分钟，6舱至少需3小时。大副记录的30分钟完成6舱检测在数学上不可能，且现场发现的检测管数量与记录不符，显示检测未真实执行。
驱气无效：多舱同时半开舱盖驱气导致风机压力不足，PV阀无法开启，苯蒸气滞留舱内并形成局部高浓度。
救援违规：船长未在外指挥反而入舱，并共用呼吸器面罩，严重违反救援程序，危及自身及船舶安全。
体系失效：演习脚本单一，内部审计流于形式，船员因惧怕报复不敢上报安全隐患。
深度分析：三条人命背后的共同失效链条
三起事故虽机理不同，但均指向同一组管理失效链条：
1. 空间误判：将看似通风的通道间或认为安全的空舱排除在密闭舱室管理之外，导致定义漏洞和监管盲区。
2. 检测失灵：从未检测、检测到时间不足或检测记录造假，使得“安全确认”环节完全失效。
3. 程序空转：尽管船上具备完备的SMS和许可制度，但在实际操作中，许可签发、审核及安全措施落实均未执行。
4. 救援冒险：救援人员缺乏防护装备或违规操作，不仅未能有效施救，反而使自身陷入险境，仅有一起事故的救援过程符合规范但为时已晚。
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这三起事故发生在制度完备的船上，证明失效的并非文本规则，而是执行力、监督机制以及敢于叫停不安全行为的安全文化。
资料来源：马绍尔群岛海事局（RMI Maritime Administrator）
