中保协发布重疾定义征求意见，新增3种重疾、首引轻疾定义、甲状腺癌分轻重赔付！- 大数跨境

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中保协发布重疾定义征求意见，新增3种重疾、首引轻疾定义、甲状腺癌分轻重赔付！

金匱星境外咨询

2020-04-08

图片来源：自制

重疾险的里程碑事件

《重大疾病保险的疾病定义使用规范》

时隔13年再度修订

千呼万唤始出来

重疾定义修订征求意见

2020年3月31日，备受行业关注的《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》正式由中国保险行业协会对外发布，并征求意见。

图片来源：中国保险行业协会官网

2007年，中国保险行业协会和中国医师协会共同制定了常用25种重大疾病保险的疾病定义，是重疾险在中国发展的里程碑。10多年来，随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，现行规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，需要加以修订和完善。

本次重疾定义修订五大变化：

1、增加重度疾病三种，分别是：严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎，由原来25种增加为28种。

2、首次引入轻度疾病定义，并规定三个病种定义，分别是：轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗塞、轻度脑中风后遗症。

3、甲状腺癌没有剔除，按照疾病严重程度分级赔付。TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌，剔除出重度疾病范围，纳入轻度疾病范畴。

4、限定轻度疾病的保险金额，不高于重度疾病保障额度的20%。

5、扩展疾病定义范围，优化定义内涵。在病种定义方面，急性心梗、脑中风后遗症、严重脑炎或脑膜炎后遗症等疾病的条件更为宽泛合理；而双耳失聪、严重特发性肺动脉高压等疾病的赔付条件有所提高。

中国保险行业协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》向行业征求意见并就相关问题答记者问

（节选）

目前，重疾定义修订的成果如何？

截至目前，本次重疾定义修订的成果包括：一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

此次重疾定义修订对消费者来讲有哪些影响？

一是保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围；二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益；三是引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，现行规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义；四是描述更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对现行规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。

之前网传重疾定义要将甲状腺癌剔除，修订稿如何考虑？

此次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。如对恶性肿瘤，我们引入了世界卫生组织WHO的恶性肿瘤形态学标准ICD-O-3，并根据美国癌症联合会（AJCC）最新版TNM分期系统，以及国家卫健委下发的恶性肿瘤诊疗规范，结合疾病生存率、医疗费用等测算分析研究，将恶性肿瘤按照严重和轻度进行了分级。

在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。

上下滑动可查看详情，来源：中国保险行业协会

修订前后对比

一、25种重疾扩展为28种，新增轻度疾病3种

图片来源：自制

二、重疾的必保疾病还是6种，定义有变化

1、恶性肿瘤 — 严重恶性肿瘤

在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义；
原定义属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，如TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌。

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2、急性心肌梗塞 — 较重急性心肌梗死

在原定义基础上，定义的表述有变化。比如“发病 90 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于 50%”的表述变化为“出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50%（不含）”，时间缩短。

图片来源：自制

3、脑中风后遗症 — 严重脑中风后遗症

严重脑中风后遗症的要求有所放松，比如：

“一肢或一肢以上肢体机能完全丧失”，修订为“一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下，或不能随意运动”；
“语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失”，修订为“语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管 90 天（含）以上”。

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4、重大器官移植术或造血干细胞移植术

新增小肠的异体移植手术，扩展责任范围。

图片来源：自制

5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

取消了原定义规定的必须“实施了开胸“的限定条件，修订为“实施了切开心包”，放宽了理赔限制。

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6、终末期肾病 — 严重慢性肾脏病

将实施了肾脏移植手术的表述删除，维持“进行了至少90天的规律性透析治疗”的要求。

图片来源：自制

三、首次引入轻度疾病定义，限定轻症保额不高于重疾保额的20%

此次修订就首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗塞、轻度脑中风后遗症属于高发疾病，也可以获得赔偿。但轻症给付金额限定为重疾保额的20%。

图片来源：中保协官方文件截图

没有剔除甲状腺癌

一、甲状腺癌还在内，但分轻重！

去年财新网一篇名为《甲状腺癌商业保险红利将消失，重疾险或不再全额赔付》的文章火了，里面提到“在重疾险赔付因甲状腺癌多发而不堪重负时，保险业正在考虑修订重大疾病赔付的规则，不再将甲状腺癌定义为全额赔付的重疾”，坊间就出现了很多“甲状腺癌将被剔除重大疾病”的误传。

从本次征求意见稿来看，并没有剔除甲状腺癌，而是把甲状腺癌根据严重程度进行了分级，把TNM 1期的甲状腺癌从重症变成轻症，解决了甲状腺癌“因病致富”高赔付的问题。

二、“香港保险不保甲状腺癌？” 谣言！

在保险行业发达的国家和地区，早已根据TNM分级制度，将T1N0M0甲状腺列入轻症。

坊间时常有谣言“香港保险不保甲状腺癌”，实际上，香港保险仅仅将T1N0M0的甲状腺列入轻症，其他程度的甲状腺仍属于重疾，都能正常理赔。

以某保险公司为例，癌症定义不包括“任何在组织学上被界定为T1N0M0或以下级别的甲状腺肿瘤”，早期恶性肿瘤里规定“有关甲状腺肿瘤必须在组织学上被界定为T1N0M0级别”。简单来说，T1N0M0级别或以下的甲状腺癌不会按“重疾”赔偿，而是列入“轻症”，T1N0M0级别以上的甲状腺癌依然按照“重疾”来赔偿。