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前几天，国家医疗保障局发布关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知，标志着DRG/DIP付费即将全面落地。
传统的医保支付方式：按项目付费
我国传统的医保支付方式是按项目付费，即根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材等，医院在诊疗过程中使用多少，医保和患者根据比例就支付多少。
为什么要医保支付改革？
传统模式下的支付方式，可能产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。而DRG和DIP两种新型付费模式便可以克服当前支付模式的弊端。
按疾病诊断相关分组付费（DRG）是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位打包确定医保支付标准。
按病种分值付费（DIP）是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。
这两种改革都是通过打包定价的方式，促进医疗机构转变运行机制，促使医疗服务提供方主动控制成本，为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务。
医保支付方式改革有什么作用？
医保支付方式改革为疾病治疗打包确定一个支付标准，结余费用成为医院收益，超额费用医院自负，能够推动临床路径更科学、药品耗材使用更合理，通过结余留用等方式，让患者、医保和医药机构在降费提质上能够相向而行。
试点地区的医疗机构在新付费模式下，能够主动控制成本，减少不必要的诊疗、医药以及耗材项目，精细化管理程度提高。医院的效率、资源配置等多项绩效指标均有了明显改善，比如例均费用、医药耗材费用、住院时长等指标逐年下降，给老百姓看病就医减轻了负担。
对IVD行业可能的影响
1.降低医疗服务相关物价标准。
国家医疗保障局要求的DRG/DIP为全国统一平台，如果全国各省份付费标准一致，由于各省份医疗服务价位各异，例如降钙素原检测在江苏，上海一带检测仅为60元左右/人次，而两广两湖等部分省份则需要200元左右/人次，造成同样的检测部分省份在有限的付费标准内总体费用不够用，也许会倒逼省份调整物价，主动降低常用高值检验项目物价标准。
2.按病种付费，总体费用包干制，结余费用为医院净利润，促使医院方面主动减少大处方。
举个例子，某种疾病为5000元包干制，原先按项目付费，可能出现总体费用达到8000元以上，医保依然按医疗服务项目支付。
现在总体限制5000元，超出部分医院自付，医保不再兜底，若医院控制各检查项目和药品耗材使用使得总体费用4000元解决问题，则院方可以额外收益1000元。
3.减少不合理处方。
以往可开可不开的辅助药品，耗材，检查项目，由于费用总体控制，将为诊疗所必须的项目让路，但同时医院也可能因为选择低价服务，进而影响医疗服务质量。
关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
为落实《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号），加快建立管用高效的医保支付机制，推进DRG/DIP支付方式改革向纵深发展，国家医保局依托全国统一的医保信息平台开发了DRG/DIP功能模块基础版。现就有关事项通知如下：
一、DRG/DIP功能模块基础版上线时间安排
2022年4月起，选择部分省级医保信息平台测试，按照DRG/DIP有关技术规范，结合本地数据，调整有关规则、参数、传输、使用、安全等功能；2022年6月底前，选择部分新开展DRG/DIP支付方式改革地区，试用全国统一医保信息平台DRG/DIP功能模块；2022年11月底前，实现DRG/DIP功能模块在全国落地应用。
二、本地需求管理
DRG/DIP功能模块属于“基础约束”，地方要严格按照已有功能应用尽用、个性需求能配则配、订制开发最小必须、差异需求国家审核的要求开展落地应用，确保地方个性化开发既有弹性又安全可控，整体统一。
三、过渡期工作安排
未完成DRG/DIP支付信息系统建设的地区，必须使用全国统一医保信息平台提供的DRG/DIP功能模块，不得以任何形式和理由重复建设。
已完成DRG/DIP支付信息系统建设的地区，由省级医保局设置过渡期并制定过渡方案，期间做好原系统与省级医保信息平台的衔接，确保DRG/DIP分组结果、结算规则能够导入到省级医保信息平台，实现DRG/DIP结算。要充分做好转换使用全国统一医保信息平台DRG/DIP功能模块的准备，加强评估，确保功能适用、好用。
国家医疗保障局办公室
2022年4月11日
睿远咨询
2022.4.17
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