壹壹法保丨律师视角看保险
于秀丽 烟台市牟平区人民法院法官
摘要：“猝死”是指自然发生、出乎意料的突然死亡，非死亡原因，系死亡的一种表现形式，医院的结论并不代表死亡的真正原因。在大多意外伤害保险条款中都规定保险人免责情形包括“猝死”，但“猝死”并不意味着排除在意外伤害致死之外。保险人是否承担意外伤害保险责任？对于被保险人的死亡原因是否是意外伤害导致的？投保人（受益人）和保险人均有义务举证。目前，我国保险法及相关司法解释中均未对意外伤害保险进行界定,更未对保险中的因果关系进行梳理。在意外伤害保险中适用近因原则，对保险人来说，他只负责赔偿承保危险作为近因所造成的损害，对于承保危险为远因所造成的损害不承担赔偿责任，避免了保险单项下不合理的索赔；对被保险人来说，它可以防止保险人以损害原因是远因为借口免除保单项下的责任从而不承担承保危险所造成的损害。笔者根据自己多年的审判实践经验，对人身意外伤害保险案件中的保险责任的认定进行剖析，试图构建一种既能保护被保险人的合法权益，又能维护保险人的切身利益的近因原则适用机制,亟待我国能够借鉴定国外经验在立法方面予以确立和适用。
2009年1月7日，原告张某与被告太平人寿保险公司烟台某营销服务部签订了一份人身保险合同，为其配偶崔某投了一份综合人寿保险，其中包括太平综合意外伤害保险10万元。2009年1月8原告向被告交纳保费5192.50元，2009年1月9日被告承保，并于2009年1月19日向原告送达了书面保险合同（包括保险单、保险条款）。生效日期2009年1月8日零时。其中“太平综合意外伤害保险”条款中第五条规定：“责任免除任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致的被保险人身体残疾或烧烫伤，我们不承担保险责任，但本合同继续有效。……一、投保人或受益人故意杀害或伤害被保险人。……六、被保险人因精神错乱或失常、流产或分娩、猝死、接受整容手术；医疗事故。……十、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染。”该条款的最下方有对“猝死”的解释：指6小时内非外因意外、突然发生的死亡。”
2009年1月26日（阴历正月初一）被保险人崔某在家洗手间不慎摔倒，原告报120急诊,经医院急诊病历记载:“意识不清10分钟，诊前10分钟被人发现意识不清……抢救1小时，呼吸、心跳未能恢复、死亡，初步诊断：猝死。”事故发生后，原告当天通知被告，第二天被告派工作人员到原告处取走保险合同，并告知等春节假期结束之后再处理。同日，崔某尸体被火化。原告于2009年2月6日向被告申请理赔，被告以被保险人的死亡系“猝死”不属于保险责任范围为由拒赔。原告遂诉至法院，要求被告支付太平综合意外伤害保险的身故保险金10万元。[1]
法院审理中产生相同的裁判结果不同的裁判理由：一种意见认为，保险条款第五条“责任免除”中有“猝死”内容，即被保险人的“猝死”属于免责条款的范畴，但因保险公司未提供证据证明对免责条款履行了明确说明义务，该免责条款无效，因此支持原告的诉讼请求。另一种意见认为，虽然“猝死”规定于免责条款之中，但猝死只是死亡的一种表现形式，而非死亡原因。导致猝死的原因，可能是疾病，也有可能是非疾病。不能简单地将“猝死”排除在意外伤害保险范围之外，需要对“猝死”的原因进行进一步鉴定，才能最终确定是否属于意外伤害保险的范围。被保险人崔某猝死后，作为投保人的原告在第一时间通知了保险人即被告，已经完成了初步证明责任，保险人接到报案后未告知死者家属需对被保险人尸体进行封存以备查明死因，使本案丧失了最终证明其死因的可能。在此情形下，只能由保险人承担其举证不能导致的败诉责任----支付意外伤害死亡保险金10万元。
此案中不难看出，涉案保险合同合法有效，虽然法院的处理结果是一致的，但裁判的理由却大相径庭。笔者认为后一种裁判理由更具有说服力，其运用近因原则从本质上否定了保险人拒赔的理由。虽然保险公司的保险条款均经保监会批准，但不等于其每一条款均符合相关法律的规定。在保险实践中，人身意外伤害保险是指被保险人在保险期间内遭受非本意的、外来的、突然的意外事故，以致死亡、身体残疾、支付医疗费用或暂时丧失劳动能力，由保险人给付保险金的保险。其理赔需同时具备三个条件：一是有意外伤害发生，且是不可预料、不可控制、非受害者所希望的；二是被保险人身体或生命所遭受的伤害是客观的、物理的；三是造成损害的意外属于保险合同范围内的，是伤害被保险人身体或生命的直接原因或者说是近因。因此，意外伤害排除了疾病造成的伤害，即由疾病，或免责条款列举的情况导致死亡，则保险人不负赔偿责任；反之，则保险人需承担赔偿责任。“猝死”则是指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织将发病后6小时内死亡者为猝死。而1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织定义的“猝死”为：急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡。实践中，其原因一般包括以下几类情况：（1）心肌梗死；（2）脑出血；（3）肺栓塞；（4）急性坏死性夷炎；（5）哮喘；（6）药物过敏；（7）毒品吸食过量等。由此可见，猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡的真实原因。导致猝死的原因，可能是疾病，也有可能是非疾病，即不能将“猝死”等同于疾病死亡。查明死亡原因是解决本案中保险公司是否承担保险赔偿责任的关键，近因原则在此案中的作用可见一斑。
目前，我国并未在相关的立法中明文规定近因原则，但这并不意味着我们司法审判实践中不能适用该原则，相反有的专家提倡适用近因原则，“详细认定每一个发生在保险事故之前和之中的因素与事故后果之间的因果关系，这样的审理思路值得借鉴。”[2]从事多年保险案件审理的笔者认为近因原则是法官判断保险事故与保险标的损失之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任的一项重要原则。对于近因原则的适用，应当按照客观的常识性原则进行判断，以合理的确定保险人的赔偿责任，并实现投保人（被保险人、受益人）和保险人之间的利益平衡。
马克斯·韦伯说过：“对概念的入门性讨论尽管难免会显得抽象，并因而给人以远离现实之感，但却几乎不能省略的。”[3]因果关系首先是一个哲学概念，原因和结果是唯物辩证法上的一对基本范畴，反映的是事物、现象之间的相互联系。无论是在自然界还是人类社会中，处在普遍联系、相互联系中的任何一种现象的出现，都是由某种或某种现象引起的。引起某一现象产生的现象是原因，被引起的现实是结果。原因和结果之间的相互影响和制约的关系，即因果关系。从上述因果关系的定义可以看出，因果关系具有三方面的特征：一是因果关系具有普遍性；二是因果关系具有客观性，不以人们的主观意志为转移；三是因果关系具有相对性，总体表现为从客观事物的广泛联系中抽出来加以个别考察的独立环节。民法上的因果关系是哲学上的因果关系在法律领域的具体运用，主要表现为侵权损害原因和结果之间的相互联系，是被作为损害赔偿之债是否成立的构成要件，不论是侵权行为还是违约不履行，损害发生的原因事实和损害之间，必须有因果关系存在。[4]具体到保险法上的因果关系，则表现为保险事故与损害结果之间的相互联系，即我们通常所说的近因原则，保险法上的因果关系与哲学上的因果关系既存在着共性与个性、普遍性与特殊性的差别，同时保险法上的因果关系要受到哲学上的因果关系的基本原理和基本方法的制约。但研究保险法的因果关系的目的与哲学上的因果关系不同，前者目的在于确定保险责任构成，它无意将这种关系进一步抽象，重新上升为哲学概念，只是将哲学上的因果关系具体到保险责任认定这一具体场合。对于保险法上的因果关系即近因原则的争议由来已久，可以说是众说纷纭。
“近因”，英文为Proximate Cause，其中Proximate意为“(时间、场所、或次序上)最接近的、近似的、前后紧接的”，中文很难找与之完全相对应的词，如译成“直接原因”（对应的是Direct Cause）不能完整涵盖其内涵，故现在干脆直译成“近因”。引进这个舶来品，不仅仅是赶时髦，随之而来的，还包含英美法系那一整套调整因果关系的成熟的法律规则体系。而保险法上的“近因原则”，简言之，即指保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。近因原则最早追溯于英国1906年海上保险法(Marine Insurance Act,1906)。该法第55条（1）款规定：“依照本法规定，且除保险单另有约定外，保险人对于以承保危险为近因所致的损失，负有责任，但对于非由以承保危险为近因所致的损失，不负责任。”[5]这是由于海上保险合同是一种较为严格的“限定性赔偿合同”，保险人的赔偿责任范围，不能是保险标的发生的全部损失，而是一定范围内的原因危险 (即所谓“承保风险”)造成的某些损失（即所谓“承保损失”）。[6]因此，在海上保险理赔中，应适用特别的因果关系原则，即普通法中所谓的“近因原则”。该原则要求保险人承保危险的发生与保险标的的损害之间必须具有符合海上保险法的因果关系。这一原则，逐渐地被英美法系的法官和学者引伸到整个保险法乃至侵权行为法（甚至部分合同法）领域。目前，世界许多国家的保险立法大都将近因原则确定下来，作为保险法的基本原则。[7]
但由于英美法系重个案分析而轻抽象归纳 ,故近因的含义迄今也未全然明确。如美国著名侵权法教授Prosser认为 ,Proximate一词 ,系谓时间与空间上的最近。而《布莱克法学词典》认为 :“这里所谓的最近 ,不必是时间或空间上的最近 ,而是一种因果关系的最近。损害的近因是主因或动因或有效原因。”尽管如此 ,在长期的审判实践中 ,两大法系法官通过判例与学说对近因的判定确立了三项基本规则 :第一、最近原因是造成损害结果的实质性的 ,重大的并且积极的因素；第二、这一因素自然地连续地发生作用 ,其中未介入影响结果发生、造成因果关系中断的其它因素 ；第三、基于公平正义观念和政策进行分析。[8]虽然我国现行《保险法》和《海商法》均未规定有关因果关系原则,但在涉外关系如海上保险中遵循国际惯例，普遍适用近因原则，可喜的是最高人民法院2015年11月25日公布的解释性文件中已经采用了“近因原则”这一概念， “保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的，应当证明被保险人的死亡、伤残与其实施的故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为之间存在因果关系。”[9]当然，最高法院在该解释并未对近因作出定义,在审判实践中缺乏具体性和可操作性。
在保险中，损失原因的确定对于决定保险人是否应当承担保险合同所约定的保险责任至关重要，保险人对保险合同项下赔付责任的履行，既不完全取决于是否发生了承保风险，也不完全取决于是否产生了承保损失，而是取决于在符合保险合同约定的前提下，承保风险与承保损失之间的因果关系，这就是我们通常所说的保险法上的近因原则。但在保险司法实践中如何认定“近因”。有的学者认为，在不同的情况下区分近因的方法并不相同。具体而言，在以下三种情况下区分导致损失发生的原因：（１）几种原因并列发生。在这种情况下，承保损失的近因必须归咎于决定性有效的原因。其他原因并不是承保危险，其不决定损失的发生，只决定程度轻重、损失大小。（２）几种原因随最初发生的原因不可避免地顺序发生。在此情形下，近因是效果上最接近于损失，而不是时间上最接近于损失的原因。 （３） 几种原因相继发生，但其因果链由于新干预因素而中断。如果这种新干预原因具有现实性、支配性和有效性，那么在此之前的原因就被新干预原因所取代，变成远因而不被考虑。[10] 而近因原则在司法实践中具有重要的意义，直接关系到被保险人的索赔请求能否实现以及保险人的赔偿责任承担，注定成为保险纠纷中双方关注的焦点。鉴于我国立法有承认将近因原则作为判断损失与事故之间是否存在因果关系的标准的趋向，而近因原则本身在含义上存在一定的不确定性，在导致保险损害的原因有多个的案件下，保险人与被保险人不妨以此作为其中一个重要的主张或抗辨理由。这便有待于司法实践以判例的形式予以个案化和具体化。
意外伤害保险亦称伤害保险，是指被保险人在保险期限内，因遭受意外伤害或因此而导致死亡、残废时，保险人依约给付保险金的人身保险。其构成要件有三：（１）须为身体之伤害；（２）须为外界事故所致之伤害；（３）须为意外事故。[11]我国现行《保险法》及相关司法解释并未对意外伤害保险的内容作出详细的规定，但保险实务中意外伤害保险作为人身保险不可或缺的部分，其保险责任除了因意外伤害导致身故、残疾外，还包括烧伤，这个可从各保险公司的大同小异的意外伤害保险条款中看到，在此不予列举，对其归类基本包括以下三类：一般意外伤害保险（日常生活中可能发生的一般伤害）、旅行伤害保险（针对旅游或参加某一次活动）和职业伤害保险（被保险人从事某种职业之人）。意外伤害保险赔偿项目多包括伤残、死亡保险金和医疗保险金。
我国保险学者陈欣教授认为：“运用近因原则确定意外伤害保险中危险与损害之间的关系，可能会产生较其他保险更为复杂的问题。”[12]他是针对在意外伤害案件中，损害结果的发生不是唯一原因，如果存在造成伤害的近因有两个以上的情况下，从理论的角度上去分析应如何认定哪一个近因才是致害的，是否属于意外伤害保险承保范围。笔者则根据近因原则的原理与司法实践中对保险责任的认定进行阐述，要正确处理意外伤害保险案件，即准确运用近因原则认定意外伤害保险中的保险责任，必须做到以下三个方面：
3.1 准确把握“人身意外伤害”的内涵，区别与其它险种。
人身意外伤害原则上是由侵害对象、致害物和侵害事实三个要素组成。该三要素有着自己特定的内涵，具体情形如下：
首先，人身作为意外伤害的侵害对象，必须是被保险人身体的天然组成部分或天然躯体，且必须为生理上的损害，而非精神损害。如果是代替人体功能的非天然人工装置，比如假肢、假牙等受到损害，往往不作为人身损害对待。
其次，作为造成“伤害”的致害物因素应当是外来的，即其在伤害发生之前存在于被保险人身体之外，如果是内生的致害因素（结石、血栓等）造成的伤害一般不属于意外伤害，而属于健康保险的承保范围。但有时疾病会导致意外伤害事件的发生，从而造成被保险人肢体受到外来的伤害，笔曾遇到一案件：被保险人孙某在驾车过程中突发脑溢血车辆失控翻入沟中，导致车受损、人多发胸椎压缩骨折和多发肋骨骨折，其投保的平安财产保险公司以事故的根本原因是脑溢血属于疾病免赔情形不予赔偿。这种做法显然是不合理，因为骨折属于外来性伤害，其产生的直接原因是车辆失控，而不是脑溢血，更何况脑溢血并不必然导致肢体受伤，因此被保险人用于治疗外伤的医疗费用和伤残保险金是应得到意外伤害保险赔偿的。[13]
再者，作为侵害事实的发生，通常是由于外来致害因素通过碰撞、撞击、坠落、淹溺、灼伤、烧伤、辐射、中毒、触电等方式接触或作用于人的身体部位。但随着社会的发展，人体受到伤害的方式在增多，对于新出现的特殊侵害方式是否符合意外伤害应慎重对待，象旅游者因高原反应、毒虫叮咬等引起的休克导致死亡，有的法院就认定属于意外伤害，笔者认为值得商榷。
3.2 准确判断危险事故与保险责任的因果关系，确定事故发生的近因。
虽然意外险的定义经历了两个重要时期即区分意外原因、意外结果时期和意外就是意外时期，但要衡量危险事故是否构成意外伤害，只有是意外伤害造成的事故，保险人才需承担保险责任。首先，应通过衡量是否属于“意外”伤害来判断，作为确定保险人承担保险责任的第一层面因果关系，其具体表现在：
（１）外来性。该伤害必须是由于外部事故直接导致的，如果被保险人由于忧郁过度等造成的身体伤害，则不属于意外伤害。再者，“外来性”判断标准本身即意味着排除了由于疾病导致的残废或者死亡。
（２）突发性。通常情况下，从事故的发生到伤害结果的造成，其过程比较短暂。如果长期在有毒环境中工作而导致慢性中毒死亡、长途跋涉所致脚部摩擦受伤，或者因长时间暴露寒地所致冻伤、冻死，则不属于意外伤害。
（３）非本意性或偶然性。伤害事故发生必须具有偶然性，即伤害事故是被保险人没有意图使之发生、没有预见或者未能避免的事故。如果被保险人故意造成自身伤害，如故意跳楼致伤、故意犯罪致伤、自杀，则不属于意外伤害保险的承保范围。但对于被保险人自己之过失，即使是由于第三人之故意行为所致也属于承保范围。[14]
其次，判断伤害或者死亡是否为“意外”，不仅仅需考虑事故是否具有偶然性，还要考虑深层的因果关系，当然，前提是被保险人遭受的伤害或者死亡须由意外事故导致。在一因一果的情形下否属于“意外”易于判断，但在多因一果的情形下，则不容易判断其是否属于保险责任范围。为了排除这种困难有的保险公司的保单规定伤害须归因于直接的，独立于其他原因的意外事故(directly and independently of all other course )。[15]象前述案例中的保险条款对“意外伤害”释义为：“以外来的，突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”据此条款的规定，高血压患者意外跌倒后突发高血压致死，未必属于意外伤害保险之责任范围。笔者认为，对该类条款的解释及适用上，对于多因一果的危险事故，应进一步查明直接原因或者说适用近因原则加以解决。我国有的学者认为对危险事故的原因“意外伤害”的形成应当分为意外原因和意外结果，即在原因与结果关系上有四种模式：（１）原因和结果均为意外，如地震导致房屋倒塌，屋内人被压死；（２）原因为意外，结果非意外，如心肌炎患者乘坐飞机受到惊吓，心肌炎发作致死；（３）原因非意外，结果意外，如小孩吃东西，被食物噎死；（４）原因、结果均非意外：自杀。[16]显然，第一种情形肯定属于保险责任范围，第四种情形肯定不属于，大家有争议的是第二、三种情形。实务界对此有两种不同的态度：区分意外原因和意外结果，仅仅对意外原因造成的损害才认定为意外伤害；不区分意外伤害和意外结果，只要原因或者结果之一属于意外即可构成意外。笔者认为，第二种观点是合理的，因为即使被保险人有故意行为，如果此种行为在一些不能预见或者不同寻常的情况下造成意外的伤害（象夫妻二人吵架，妻气不过以跳楼自杀吓唬其夫，护栏年久失修导致其失足摔死），也可认定此种伤害属于意外伤害所致。这也是目前大多数国家都采用的观点。
总之，我们判断危险事故是否属于意外事故，首先需从被保险人的角度进行判断。其次，如果事件具有意外性，则须进一步判断伤害或者死亡是否由该意外事件造成，即判断伤害或者死亡的近因和主要原因。
3.3 准确分配险人与被保险人（受益人）的举证责任，运用证据占优原则确定保险责任的承免。
举证责任是指诉讼中的一方具有证明其诉讼请求和诉争事实是真实的义务，即“谁主张谁举证”。在民事诉讼法中只要一方的证据占有优势（真实可靠性超过另一方的证据）就可以取得胜诉的结果，即“证据占优”原则；在刑事诉讼中则需要检控方的证据确凿无疑，达到无合理疑问才能给被告人定罪。举证责任的分配往往决定了案件最终的胜败，实践中我们也见到了同样的案件由于举证责任分配的不同而产生相反的判决结果。举证不能往往会成为当事人败诉的理由之一，其根源在于近因原则的适用。
意外伤害保险案件属于民事案件不容置疑，但司法实践中对意外伤害保险案件的处理，有时不能只从事实表面上去认定，例如某些纠纷产生时，被保险人的伤害或者死亡，特别是死亡原因无法查明，在此情形之下，该如何处理。笔者认为：首先，应根据民事诉讼法规定的“谁主张谁举证”的原则，将“意外伤害”原因的举证责任分配给被保险人（或者受益人、投保人），其证明不了危险事故系“意外伤害”导致，则其应承担举证不能的法律后果。其次，当被保险人完成初步的举证责任之后，“意外伤害”的举证责任便转移到保险人身上，象前述案件中，投保人及时报案，而作为有专业保险知识的保险公司应及时告知进行尸检，但其未作为，导致被保险人死亡的真实原因无法查明，保险人不得不承担其举证不能的法律后果。相反，如果保险人告知被保险人的家属应保存尸体进行死亡原因的鉴定，投保人不予配合的情况下，被保险人的死亡原因无法查明的责任在投保人（受益人），则其应承担举证不能的法律后果。即在保险案件中，保险人与被保险人的举证责任与其在履行合同中承担的义务相附相称，其不当履行合同义务必然导致其举证责任的担负。象下面案例虽与文章引发的案件案情基本相同，但因举证责任的承担却出现不同的裁判结果：
[案例] 2005年11月7日，谭某在某保险公司投保人身意外保险――悠然人生翡翠卡，缴内保费168元，保险期限一年，保额10万元，受益人为谭某的妻子。2006年1月3日下午1时许，谭某在大连普兰店皮口子火车站驾驶客运车与另一客运车司机发生争吵，（未有身体接触）而后死亡。普兰店第二人民医院为其出具了《死亡医学证明书》，诊断谭某的死因为：猝死。谭某妻子于2006年4月18日向保险公司提出10万元的人身意外伤害死亡保险金索赔申请。
保险公司于2006年4月19日向谭某妻子发出了书面的《拒赔通知书》，认为谭某的死亡“不属于人身意外伤害”。根据保险条例的规定，被告知“不承担保险责任”。谭某妻子认为丈夫因意外原因猝死，理应得到保险公司的全额赔付。遂向大连市西岗区人民法院提起民事诉讼，请求法院判决保险公司给付10万元保险金。[17]
[裁判] 一审法院审理后认为，谭某的意外猝死并不该保险赔付的范围内：谭某投保的人身意外保险简介中明确了５项责任范围，谭某的死亡原因不构成５项责任中的任何一个；如果认定谭某属于与人发生争吵导致猝死，原告必须提供进一步证据；猝死一般是指貌似健康的人因潜在性疾病造成的死亡，与意外伤害是由外来的，突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件截然不同，故原告之诉请于法无据，驳回原告诉请。一审判决后，谭某妻子不服上诉，二审以谭某尸体未经解剖，无法证明其猝死与其自身潜在的疾病无关，即原告无法证明谭某的死亡符合意外伤害的条件，故要求保险公司按照意外伤害保险合同赔偿其保险金的主张没有依据，维护原判。
[评析] 本案的关键是被保险人的“猝死”是否属于意外伤害所致以及举证责任由谁承担的问题。笔者认为，在意外伤害保险中死亡和伤残是意外导致的举证责任首先应由保险金请求权者承担。我国《保险法》第22条第1款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”它也仅仅要求保险金请求权者提供其有能力提供的与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的资料。保险公司若要拒绝承担保险责任，也应承担相应的举证责任，即关于事故的性质、原因、损失程度等情况进一步的举证责任，一般主要由保险人根据投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料以及自己对事故现场、事故原因的调查、鉴定等情况来承担。本案中，谭某的妻子应在谭某火化前对其进行死亡原因的鉴定，或通知保险公司对被保险人的死亡原因进行鉴定，但其不作为只能承担对被保险人死亡原因无法证实的举证不能责任。因此，我们在司法审判中，应根据案件的具体不同地适用近因原则准确地分配举证责任，从而切实维护好当事人的合法权益。
据司法部门不完全统计，意外伤害保险案件在各类保险案件中所占的比例逐年上升，其不仅因保障的范围与我们生活密切相关，也与该类保险周期短、适用面广有关。但我国现行《保险法》并未针对意外伤害保险制度作出任何具体规定，更未提及近因原则的适用，即使最近生效的保险法解释（三）也未足够重视，仅在第二十三条中出现“因果关系”的举证要求。但在保险实务中，意外伤害保险存在着诸多疑难问题，由于缺乏相关的法律规范，导致司法实践中法官的判决相互冲突，同案不同判的局面出现，这既不利于司法裁决的统一，也直接影响到裁判的权威性。与我国相对的是，2008年《德国保险合同法》设专章规定了意外伤害保险，并用14个条文详细规定了意外伤害保险制度。例如保险人责任范围的确定及意外伤害的界定，按照《德国保险合同法》第178条规定：“（1）在意外伤害保险中，保险人应对被保险人因意外奋不顾身或者依照合同约定等同于意外事故的事故所遭受的损害都承担保险责任。（2）意外伤害是指由于突发外部事件对被保险人身体产生外部冲击并导致其非自愿健康受损的事实。除非有相反证明，否则上述事实应被推定为非自愿。”[18]除此之外，《德国保险合同法》还规定了被保险人、危险增加、投保人或受益人故意导致事故发生以及强制意外伤害保险的规定，目前我国只是在保险实务中要求某些行业必须投保强制意外伤害保险，例如建筑行业中要求建筑企业必须为职工购买意外伤害保险，但未上升至法律强制层面。相邻的韩国虽没有独立的保险法，却在《韩国商法典》中第737条明确规定了意外伤害保险的概念：“伤害保险的被保险人因激烈的外来偶然原因而导致的人体伤害为保险事故。”在我国台湾地区保险法中对意外伤害保险作了严格明确的定义性规定，其第131条规定：“伤害保险人于被保险人遭受意外伤害及其所致残废或死亡时，负给付保险金额之责。前项意外伤害是指非由疾病引起之外来突发事故所致者。”根据该规定，台湾学者刘宗荣教授认为意外伤害保险的保险事故中危险事故的发生必须具备三个要素：意外性（偶发性）、外来性、和急激性。[19]
目前，我国各保险公司在保险事故发生时，也经常以非近因致损为由，拒绝赔付。由于我国保险立法没有明确规定近因原则，各地各级人民法院对这一舶来品颇为陌生，大部分法官不会或不敢在裁判文书中加以适用，造成了一些保险纠纷案件的疑难或说理不清。我们也应看到有的法院根为了解决实践中遇到的问题，在下发审判指导意见中大胆引用了近因原则作为保险责任认定的判断标准，[20]。为完善我国保险立法，与国际保险实践相接轨，亟待我国应当尽快在立法和司法上确认意外伤害保险及近因原则。
[1]详见山东省烟台市牟平区人民法院（2009）牟商初字第109号民事判决书。
[2]（参见杜万华主编《最高人民法院关于保险法司法解释（三）的理解与适用》，人民法院出版社2015年12月第1版，第559页）
[3][德]马克斯·韦伯：《社会科学方法论》，杨富斌译，华夏出版社1999年版，第34页。
[4]参见江朝国：《保险法基础理论》，台湾地区瑞兴书局2009年版，第415页。
[5]原文为：“Subjectto the provisions of this Act， and unless thepolicy otherwise provides， the insurer isliable for any loss proximately caused by a peril insured against， but， subject asaforesaid， he is not liable for any loss which isnot proximately caused by a peril insured against.
[6]福建省高级人民法院法官黄奕新：《论保险法上的近因原则》，2005年8月29日，http://www.law-lib.com/lw/lw_view.asp?no=5805，2011年4月1７日访问。
[7]吴庆宝主编：《保险诉讼原理与判例》，人民法院出版社2005年版，第3-7页。
[8]涂斌华：《侵权法上因果关系理论研究》，中国民商法网，http://www.civillaw.com.cn/weizhang/default.asp?id=13822，2005年5月24日。
[9]《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第23条。
[10]李记华：《近因原则与保险责任认定》，http://www.ncclj.com/Article_Show.asp?ArticleID=406，2006年12月23日访问。
[11]韩长印、韩永强编著：《保险法新论》,中国政法大学出版社2010年11月版，第189页
[12]陈欣著：《保险法》，北京大学出版社2000年9月第1版，第150页。
[13]详见山东省烟台市牟平区人民法院（2015）牟商初字第344号民事判决书
[14]梁宇贤（台湾）：《保险法新论》，中国政法大学出版社2004年版，第246页。
[15]Ｒobet H.Jerry Ⅱ,Understanding Insurance Law,Lexis Nexis Group ,2002,P.496
[16]许崇苗、李利：《中国保险法原理与适用》，法律出版社2006年版，第248-249页。
[17]本案例引自李敬伟：“吵架猝死不属意外伤害 法院判决原告败诉”，载《中国保险报》2007年8月13日是，第6版。
[18]孙宏涛著，《德国保险合同法》，中国法制出版社2012年3月第1版，第99页。
[19]刘宗荣著：《新保险法：保险契约法的理论与实务》，中国人民大学出版社2009年1月第1版，第434页。上述规定值得我国保险立法思考与借鉴。
[20]山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》（试行）第14条规定：“如事故是由多种原因造成，保险人以不属保险责任范围为由拒赔的，应以其中持续性地起决定或主导作用的原因是否属于保险责任范围为标准判断保险人是否应承担保险责任。”
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于秀丽，女，民进会员，烟台大学法学学士、烟台大学法律硕士，烟台市牟平区人民法院法官，一直致力于民商事审判领域的研究，并在保险法、公司法和合同法方面取得一定的成绩。现为中国保险法学会理事、烟台大学法律硕士研究生兼职导师。
