意外死亡≠意外伤害导致的死亡；重大的疾病≠重大疾病保险中承保的疾病。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（法释〔2015〕21号）第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”（以下简称：“保险法司法解释三第25条”）。对被保险人罹患重大疾病、死亡、财产损失是否属于保险合同约定的保险责任发生争议，是引发保险合同纠纷的主要原因之一。不断提高保险责任认定准确性，减少纠纷，既有利于保护消费者合法权益，又对提高保险企业美誉度，促进保险行业发展具有重要意义。本文通过归纳保险责任认定争议的不同类型，尝试提出解决这一问题的个人思路，以期保险企业、审判机关有所借鉴。
本文案例均来自中国法律裁判文书网，因本文篇幅所限，民事判决书内容有删减，读者可以自行检索、查阅判决全文。
一、保险责任认定争议分类及相关判例
根据自己办案经验，本人暂将人身保险合同的保险责任认定争议归纳总结为以下五种主要类型：突发心脑疾病or意外事故、自杀自残or意外事故、外伤or重大疾病、新治疗技术or重大疾病、免责or不免责等。以下将通过案例说明这五种争议类型的具体情况。
（一）突发心脑疾病or意外事故。此类争议主要发生在人寿保险公司、财产保险公司承保的因意外事故导致被保险人死亡或高残作为保险责任的保险理赔案件中。
案例1：陆某于2019年3月5日摔倒后死亡。卫生院病情证明“路边跌倒，头部受伤”。《住院病案》记载的入院诊断为“1.急性脑血管疾病；2.高血压病3级，极高危组；3.癫痫。”文山州医院的CT诊断报告也记载了陆某的“临床诊断：脑卒中”。
一审法院认为，因陆某尸体已经火化，且无足够生前病例资料，陆某死亡原因可能是摔倒致死，也可能是摔倒后诱发其他身体疾病致死，即可能是承保事故也可能是非承保事故，结合本案的实际情况，本院酌情将给付保险金比例确认为60%。依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第二十五条规定，判决如下：由保险公司给付保险金21600元、医疗费783.78元。
二审法院认为，本案所涉保险合同对“意外事故”已明确释义，即指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。被保险人陆某的死亡，存在跌倒导致死亡的可能，也有自身疾病导致死亡的可能。本案中，陆某家属在事发后及时通知了保险公司，保险公司却未及时告知其家属应当进行尸检，以查明陆某跌倒与死亡之间的因果关系。现尸体已被火化，无法通过法医鉴定等方式确定陆某是否因意外死亡，还是因自身疾病导致死亡，即被保险人陆某的损失是由承保事故或者非承保事故造成亦难以确定，保险公司本身存在一定的过错”。
综上，陆某的死亡由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，且保险公司存在一定过错。保险公司承担一定比例的保险金给付责任，符合上述法律规定。故，一审法院结合本案实际情况，酌情认定由人寿保险公司按60%的比例给付保险金并无不当，本院予以支持。
详见（2019）云26民终1365号民事判决。
点 评：以上判决较为中性，在实际工作中，由于最高审判机关目前还没有制定关于“保险法司法解释三第25条”的裁量依据与指标，大部分法官不会援引此项规定，而判令保险公司按全额赔付。
案例2：原告蔡某于2018年12月7日为其父亲蔡某明投保了两全保险附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险，并约定原告蔡某为受益人，保险金额为100000元。2019年3月22日晚10时发现蔡某明躺在床上死亡。3月24日，蔡某明被土葬在本村陵园。在土葬前，原告及时通知了被告保险公司。保险公司工作人员曾询问过报案人是否同意对蔡某明死亡原因进行尸检，亲属蔡某旺回答不同意，但工作人员没有对不进行尸检后果向蔡某旺释明。
一审法院认为，被保险人蔡某明在没有其他征兆时在自家床上死亡，是出乎人们意料的死亡事件。被告保险公司的格式合同中对意外伤害的释义没有在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示(该两条款与其他条款字体一样，无加黑、加粗或其他醒目特别提示)，也没有对“意外伤害”的释义向投保人作出具体、明确说明。现原、被告该条款发生争议，应按“不利于提供格式条款一方”原则，由被告保险公司对蔡某明死亡不是由于“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病”承担举证责任。故被告保险公司应承担举证不利的法律后果。综上，对原告蔡某要求被告人寿公司支付保险金10万元，本院予以支持。
二审法院认为，本案争议的保险合同条款“被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）×105%给付身故或身体高度残疾保险金”，这一条款规定在保险合同的“保险责任”一项中，不属于免责条款，一审适用《中华人民共和国保险法》第十七条关于免责条款应尽到提示和明确说明义务的规定不当，应予以纠正。被保险人蔡某明在没有其他征兆时在自家床上死亡，因没有进行尸检，故不能确定是否属于疾病身故，亦不能完全排除意外身故。被保险人家属不同意进行尸检，上诉人公司员工没有对不进行尸检的后果向被保险人家属释明，故对于被保险人身故原因无法确定，上诉人与被上诉人均有责任。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，综合本案中各自的责任，对被上诉人蔡某要求被告保险公司支付保险金10万元的请求，按50%的比例予以支持，由上诉人赔付其5万元。
详见(2020)晋08民终2377号民事判决。
点 评：以上判决较为中性，且依据当事人双方在事实不清中的过错，综合本案中各自的责任，作为“保险法司法解释三第25条”裁量依据与指标，值得关注。
（二）自杀自残or意外事故、免责or不免责。此类争议主要发生保险合同中将自杀作为保险责任免除事项的保险理赔案件中。
案例3：2019年9月8日，连某为其读高中的女儿连某欣投保了一份“学生、幼儿平安保险”，其中身故、伤残保险金额为100000元。2020年2月14日7时40分，某市公安局接到匿名报警称：在北市场有人跳楼。出警民警通过询问在场其他人，有居民反映连某欣是市一中高一的在校学生，因学习压力过大、昨晚又被其母亲责备，于今早跳楼。民警在现场没有找到目击其坠楼过程的证人，无法确定连某欣是跳楼自杀还是失足坠楼，后连某欣于2020年2月19日去世。
一审法院认为，原告连某、鄢某陈述连某欣系早上出门扔垃圾时从高处坠落。但从一审现场勘查后可见，连某欣扔垃圾可能经过的路线中，事故现场楼道不通楼顶，各户家中均安装防盗网，连某欣不可能从顶楼或家中窗台坠落。而自三楼往上所有楼道虽有窗户，但结合窗台高度及连某欣的身高，亦无法成就意外坠落的条件。一审法院结合现有证据及事发时所处的特殊时期，酌情认定保险公司在保险限额内按30%的比例支付保险金33600元（112000×30%）。
二审法院认为，一审判决根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条，在事实无法得到充分确定的情况下，按照相应比例予以酌情认定并无不当。但连某失去的是自己至亲的女儿，遭受的是世间最大的悲痛，远非保险公司因本案所受的金钱损失可比，一审判决酌定30%的比例偏低。司法有温度，方可暖人心，本院根据现有证据，结合事发时所处的特殊时期，根据以人为本的社会主义价值导向和公平原则，酌情认定为保险公司在保险限额内按60%的比例支付保险金67200元（112000×60%）。
详见(2020)湘06民终3891号民事判决
点 评：本案一审判决不仅考虑了当事人双方在事实不清中的责任，更从现场实际勘察角度，较大概率地排查了意外事故，从而作出裁量，充分体现了实事求是；二审判决则又从人文关怀角度，合理丰富了法官裁量的依据与标准。
（三）免责or不免责。此类争议主要发生保险合同中将先天性、遗传性疾病作为保险责任免除事项的保险理赔案件中。
案例4：2017年4月17日刘某之妻陶某作为投保人，刘某为被保险人，投保医疗保险，保险合同条款第2.7条约定：责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们（保险公司）不承担给付医疗保险金的责任，且该次发生的医疗费用不计入本合同保险期间内累计合理医疗费用，该次从其他途径已获得的医疗费用补偿不计入本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿：（3）遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常。2019年3月27日，刘某因病至陆军军医大学第二附属医院（重庆新桥医院）就医，该院经诊断刘某病情为“1.心脏瓣膜病1.1二尖瓣重度返流1.2心功能2级；2.房间隔缺损”，并将刘某收入住院治疗。住院期间对刘某进行了手术，手术名称为“1.人工二尖瓣膜置换术；2.体外循环术；3.房间隔缺损修补术”，刘某支付医疗费88335.65元。其中房间隔缺损修补术的手术费用为1100元。小切口瓣膜置换术（即人工二尖瓣膜置换术）的手术费用为2970元。刘某经治疗后出院，保险公司以“本次住院涉及先天畸形的责免事项”为由不同意承担保险责任。
一审法院认为，一、保险公司应当对“心脏瓣膜病”是否属于保险合同约定的免赔情形提交证据，保险公司称无法判断“心脏瓣膜病”是否系先天性畸形引起，却不要求进行司法鉴定，应当承担举证不能的法律后果，因此，保险公司应当承担理赔责任。二、理赔金额。对于刘某所患“心脏瓣膜病”和“房间隔缺损”共接受了“1.人工二尖瓣膜置换术；2.体外循环术；3.房间隔缺损修补术”三项手术。由于“房间隔缺损”系先天性疾病，所实施的治疗行为产生的医疗费用属于免赔情形，而“心脏瓣膜病”所产生的医疗费用如前所述属于理赔范围，但在医疗费用清单中无法进行区分，保险公司也未在法庭规定的时间提交司法鉴定申请。故对于无法区分的部分只有参照“小切口瓣膜置换术（即人工二尖瓣膜置换术）”的手术费用与该手术和“房间隔缺损修补术”的手术费用之和的比例酌定保险公司承担的理赔费用比例为70％。
二审法院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条规定。本案中，对于无法区分的部分，一审法院确定参照“小切口瓣膜置换术（即人工二尖瓣膜置换术）”与“房间隔缺损修补术”手术费用之和的比例来酌定保险公司承担的理赔费用比例为70%，并无不当。
点 评：在涉及医学专业知识及类似专业问题中，通过司法鉴定或向有关专家进行咨询，也是非常有效的处理方法。
（四）新治疗技术or重大疾病。此类争议主要发生在以某项或某类治疗方法作为判定重大疾病标准的保险理赔案件中。
案例5：2009年11月19日区某为其丈夫吕某投保终身寿险附加重疾险，保险金额为20万元，“重疾险”的保险金额为20万元。“重疾险”承保的35种重大疾病的种类及定义，其中主动脉手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术；主动脉指胸主动脉和腹主动脉。2020年2月27日医院对吕某实施“右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉搭桥术”，2020年2月28日对吕某之实施“胸主动脉（瘤）腔内修补术+全主动脉造影+临时心脏起搏器置入”术。
一审法院认为，本案是人身保险合同纠纷。涉案保险是重大疾病保险，关于赔付的35种重大疾病的种类及定义的条款，是就可能发生的保险事故的约定，明显与保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款不同，不属于《中华人民共和国保险法》第十七条规定的免责条款。吕某主张该些条款不生效理据不足，一审法院不予支持。吕某主张其进行了主动脉手术，故保险公司应当赔偿，但根据“重疾险”条款约定，对主动脉手术，保险公司承保的重大疾病仅限于开胸或开腹进行的手术。根据《手术记录》及吕某庭审确认，吕某接受的是微创手术而非开胸或开腹手术，故不在承保范围内。吕朝富请求太平人寿江门支公司根据“重疾险”赔偿20万元理据不足，一审法院不予支持。
二审法院认为，案涉重疾险包含“主动脉手术”，本案中,吕某所患的急性主动脉夹层疾病属于主动脉疾病,符合涉案保险合同约定重大疾病的保险责任范围。而案涉重疾险第十六条第25项显然不属于对疾病症状的解释和描述,而是对于疾病治疗方式的限制,排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。该约定既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解,也与银保监会发布的《健康保险管理办法》第二十二条“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”规定相悖。治疗主动脉手术除传统开胸或开腹手术外,还可以采用主动脉腔内修补术,以减轻病人痛苦和降低手术风险,至于采用何种手术是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的,选择主动脉腔内修补术对医疗机构或患者而言,属于合理医疗范围。对于发生的疾病，若能达成同样治疗目的，允许被保险人选择对自身损害较小的方式进行治疗当属应有之义，保险公司以限定治疗方式来限制吕某获得理赔的权利,免除自己的保险责任,根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定,该条款应认定无效。一审法院就此认定错误,本院予以纠正。吕某以微创手术治疗的主动脉疾病属于案涉重疾险的承保范围,保险公司应依据保险合同的约定承担保险责任。
详见(2021)粤07民终716号民事判决
点 评：保险合同条款的设计、表述应当准确；对确实必须以某种治疗手段作为判别重大疾病标准时，应当充分考虑医疗技术的发展，尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
（五）外伤or重大疾病。此类争议主要发生在被保险人具有交通事故保险、人身意外伤害保险与重大疾病保险合同同时保障的保险理赔案件中。
案例6：李某在机动车交通事故发生后第九天因上腹部胀痛去医院就诊遂移除脾脏而引起的机动车交通事故责任纠纷。申请人李某主张脾脏移除的各项损失系九天前发生的机动车交通事故所致，因机动车交通事故责任适用过错责任归责原则，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”
申请人李某应对侵权行为、侵权人过错、损害事实及结果、损害事实及结果与侵权行为存在因果关承担举证证明责任。经查，机动车交通事故发生当天，受害人李某在某市人民医院经超声检查显示其脾脏大小、形态正常，相反申请人李某就脾脏移除与九天前的机动车交通事故是否存在因果关系未提供相应证据予以证实。
据此，申请人认为本案应适用《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款规定并无确凿的事实依据，二审根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条规定，综合考量本案实际情况予以改判并无不当。
详见(2020)湘民申589号民事判决
以上关于保险责任认定争议五种主要分类的科学性与合理性，大家或许有不同意见，当然，根据争议发生原因，还可以将保险责任认定争议分为：一、条款表述不清导致的责任认定争议；二、保险事故近因无法确定导致的责任认定争议；三、证据灭失导致的责任认定争议；四、“一果多因”的复杂性与现有医学、鉴定技术局限性导致的责任认定争议，例如饮酒后人体内残留乙醇与尸体腐败产生乙醇的辩别等等。
只所以对保险责任认定争议进行归纳与分类，就是要思考系统解决的方案。
二、避免保险责任认定争议，保险公司可以采取的措施
（一）不断提高保险合同条款表述精度与合理性，尽可能避免表述瑕疵，减少文字理解歧义。
对此，《中国保险监督管理委员会关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》（保监发〔2004〕51号）、《关于《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》若干问题的通知》（保监发〔2012〕2号）、《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法（2015修订）》等规章、文件中已经较为系统进行了阐述。本文中，仅对司法实践中较为突出的法律专业问题进行梳理。
1.准确理解保险合同格式条款的“不利解释原则”。
《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。
笔者认为，以上法律规定的不利解释原则，不能理解为：保险合同当事人“对合同条款有两种以上解释”，否则，将导致对以上规定的滥用。而应从保险合同的用词、相关条款的文义、合同目的、交易习惯以及诚实信用原则，认定条款的真实意思。按照上述方法仍有两种以上解释的，应做出不利于保险人的解释。
对此，2011年颁布的《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第八条“保险合同的解释问题”第28项规定：“对保险人提供的保险合同格式条款存在争议时，应从保险合同的用词、相关条款的文义、合同目的、交易习惯以及诚实信用原则，认定条款的真实意思。按照上述方法仍有两种以上解释的，应做出不利于保险人的解释。
保险合同当事人通过协商确定的特约条款和投保人提供的条款，对保险人不适用“不利解释原则”。
《民法典》第四百六十六条也规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当依据本法第一百四十二条第一款的规定，确定争议条款的含义”。第一百四十二条第一款规定：“有相对人的意思表示的解释，应当按照所使用的词句，结合相关条款、行为的性质和目的、习惯以及诚信原则，确定意思表示的含义”。
2.专业术语的引用。格式条款应当优先使用法律、法规、行业标准规定的术语。例如：
（1）法律、国家标准中明确的概念；（2）行政法规中明确的概念；（3）保险行业文件、行业标准中明确的概念。例如：《保险术语GB∕T+36687-2018》《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》等
3.非保险术语的解释
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）（2020修正）第十七条规定：保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。
4.切忌在保险合同条款中，使用保险行业俗语。
（二）有效落实保险人对投保人在投保时，关于保险责任、责任免除的充分提示与明确说明义务。做好投保过程回溯管理；加强保险代理人的业务培训，防止销售误导。
《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）（2020修正）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）（2020修正）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）（2020修正）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。
近年来，各保险公司在贯彻落实《保险销售行为可回溯管理暂行办法保监发》（保监发〔2017〕54号）中，逐步推动保险销售过程实施现场同步录音、录像（行业内表述为：“双录”），在很大程度上避免销售误导。在实践工作中存在的主要问题是，“双录”及其他投保材料的保存与调取成为保险公司的薄弱环节，有待加强。
（三）提高理赔调查质效，提高保险责任认定技术水平。
1.相关法律法规：
《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”。
《保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”。
《保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”。
《保险法》第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
《保险法》第二十七条规定：“未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。
投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。
保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿”。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）（2020修正）》第二十一条规定：“保险人以被保险人自杀为由拒绝承担给付保险金责任的，由保险人承担举证责任。
受益人或者被保险人的继承人以被保险人自杀时无民事行为能力为由抗辩的，由其承担举证责任”。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）（2020修正）》第二十三条规定：“保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的，应当证明被保险人的死亡、伤残结果与其实施的故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为之间存在因果关系”。
2.操作要点：
（1）确定理赔申请的时间节点。
（2）严格按照法律规定的时间要求出具理赔结论，对确定的部分与不能确定的部分，应当分别作出处理。
（3）对需要进行尸体解剖才能够确定被保险人死亡原因的，无论被保险人亲属通过何种方式报案，保险公司均应当在其报案的同时或第一时间，主动通知被保险人亲属进行尸体解剖并明确告知被保险人亲属拒绝接受尸体解剖可能导致后果。即使被保险人亲属声称，被保险人尸体已经处理，保险公司也应当进行本项操作，参见本文案例1、2。实践中，保险公司的电话客服人员，往往在接到报案时不能做出如上应对，对此，应当给予必要的培训与规范。
（4）规范送达理赔结论通知。
（5）理赔调查操作参考要点：
①现场勘察，被保险人是否留有遗书、遗言、新立遗嘱；事故发生的外部环境是否可能导致意外伤害发生（意义参见本文案例3）；被保险人亲属表现有无异常；被保险人尸体处理的时间、地点、在场人员等。
②走访--被保险人家庭、领里、亲友、同事、所在工作单位（学校）、居委会、村委会等相关个人与单位。查找存在的目击证人或知情者，获取进一步调查线索；了解被保险人的婚姻、家庭、工作、债务、健康（如：被保险人是否患有神经系统疾病、绝症、吸毒史等）有无异常情况等。
③走访--医疗机构。对涉及心脑血管疾病还是意外事件导致死亡的，侧重了解被保险人是：“先昏后倒”还是“倒后再昏”；被保险人的既往病史及治疗服药情况、外伤情况、病案、急救记录、死亡证明书等。
④走访--公安机关。了解被保险人亲属或他人是否报案、公安机关是否出警、出警人员单位名称及出警情况、公安机关是否组织对被保险人尸体进行解剖、解剖或司法鉴定报告、是否有排除他杀或自杀的口头或书面结论、被保险人尸体处理情况等。
⑤协查，请求保险同业协助调查，案发保单投保人在同业的投保、理赔情况，包括但不限于：投保时间、被保险人姓名、投保险种、投保金额、事发时合同效力、投保史、理赔史等。对重大赔案可以通过总公司在全国范围进行协查。
⑥失信人员网上查证，调查被保险人的债务、被司法机关强制执行情况。
⑦结合事实确认需要，进行的其他调查工作。
（6）对存在保险诈骗嫌疑的理赔案件应当主动向同业、当地保险行业协会通报，并会同同业向公安机关报案。
保险公司的理赔调查，毕竟不同于公安司法机关，对确实存在但由于客观原因无法自行取得的证据，可以在民事或刑事案件立案以后，根据已经掌握的证据线索向司法机关提出申请，由人民法院或公安机关依法调取。
（四）司法鉴定与医学专家顾问辅助。
1. 相关法律法规
《民事诉讼法》第七十九条规定：“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。
《民事诉讼法》第八十二条规定：“当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释（2022修正）》第一百二十二条规定：“当事人可以依照民事诉讼法第八十二条的规定，在举证期限届满前申请一至二名具有专门知识的人出庭，代表当事人对鉴定意见进行质证，或者对案件事实所涉及的专业问题提出意见。
具有专门知识的人在法庭上就专业问题提出的意见，视为当事人的陈述”。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释（2022修正）》第一百二十三条规定：“人民法院可以对出庭的具有专门知识的人进行询问。经法庭准许，当事人可以对出庭的具有专门知识的人进行询问，当事人各自申请的具有专门知识的人可以就案件中的有关问题进行对质。
具有专门知识的人不得参与专业问题之外的法庭审理活动”。
2. 操作要点
由于在保险责任认定过程中，涉及大量的医学、法医学、解剖学、生物学等专业技术知识，因此，通过司法鉴定、专家辅助人等方式，有利于及时、准确、客观地对保险责任进行认定。以上民事诉讼法规定的鉴定及咨询，个人认为，可以在诉讼前调解过程中就进行，以有效减少双方诉累。
3.保险责任认定中常用的鉴定方法、鉴定标准
（1）笔迹鉴定：《笔迹鉴定技术规范》GB/T 37239-2018
（2）外伤与引发疾病鉴定：《人身损害与疾病因果关系判定指南》SF/T 0095—2021
（3）先天病鉴定：世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10);《法医临床影像学检验实施规范》(SF/ZJD0103006-2014)
（4）重大疾病鉴定：《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-0-3）
（5）人身伤残等级鉴定：《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）《人身保险伤残评定标准操作细则》
（6）尸体解剖：《解剖尸体规则》（〔1979〕卫教字第1329号）
（7）司法鉴定：《司法鉴定程序通则（2016修订）》（司法部令第132号）
（8）诈伤、诈病、造作伤、精神疾病鉴定：《法医类司法鉴定执业分类规定》(司规〔2020〕3号)
在实际工作中，高等医学专科院校教材(如《内科学》等），也可以引用论证某一医学专业问题。
三、对保险责任认定争议审判工作的建议
（一）“保险法司法解释三第25条”裁量依据及标准。综合相关案例，可以参考以下维度进行裁量：
一级指标 |
序号 |
二级评价指标 |
争议事实是否属于无法查清 |
1 |
对有明确的诊断依据、鉴定结论等直接证据，或结合有效间接证据并通过推理可以确定事实的，应当作出明确的裁判，不宜轻意适用“保险法司法解释三第25条”进行裁判 |
|
|
双方提交的合法、有效证据的证明力大小，是否足以达到势均力敌，无法得出唯一结论 |
|
保险人对事实不清存在的过错情况 |
3 |
保险责任、免除责任条款表述是否清楚，对事实不清的影响程度 |
| 4 |
发生争议条款是否属于免责条款，对事实不清的影响程度 |
|
5 |
保险责任、责任免除等重要条款文字是否按照法律规定进行了醒目设计，对事实不清的影响程度 |
|
| 6 |
投保时，保险人是否对投保人就保险责任、责任免除等内容进行提示与说明，对事实不清的影响程度 |
|
| 7 |
争议条款中引用的专业术语解释是否有相关依据，有无篡改，对事实不清的影响程度 |
|
| 8 |
保险人是否向投保人提供了保险合同 |
|
| 9 |
投保材料是否由投保人本人签字 |
|
| 10 |
投保人在组织投保人投保中是否存在销售误导等违法行为，对事实不清的影响程度 |
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| 11 |
保险人是否及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供理赔材料，对事实不清的影响程度 |
|
| 12 |
被保险人死亡的，保险人获悉后，是否主动及时通知其亲属需要确定死因，并告知擅自处理被保险人遗体的法律后果 |
|
投保人受益人对事实不清存在的过错情况 |
13 |
投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，是否及时通知保险人。是否存在故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的情节 |
| 14 |
保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人是否向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料 |
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| 15 |
被保险人或者受益人是否谎称发生保险事故 |
|
| 16 |
投保人、被保险人是否存在故意制造保险事故的重大嫌疑 |
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| 17 |
投保人、被保险人或者受益人是否存在以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的 |
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其他参考 |
18 |
司法鉴定结论、专家辅助人意见 |
| 19 |
参考同类案例 |
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| 20 |
参与处理保险事故公安机关、鉴定机构的倾向性结论或办案人员的倾向性意见、人文关怀因素等 |
注：各指标并不具有均等的权重，裁量时应当考虑该项指标在具体案件中对于造成保险责任不清的作用大小。
（二）尊重合同相对性及合同自治等契约原则。
在认定“重大的疾疾”是否构成保险合同所承保的重大疾病中，应当以保险合同约定、保险行业监管规定为准，不宜随意裁量而在实际上改变保险合同的承保范围。
（三）应当执行特别法优于普通法的原则。
在商业人身保险合同履行中，鉴定被保险人人身伤残等级时，应当优先适用合同约定、保险行业的相关标准，即《人身保险伤残评定标准》《人身保险伤残评定标准操作细则》，不宜适用《职工工伤与职业病致残等级》《道路交通事故受伤人员伤残评定》等其他标准。
合规 | 治理 | 资管 | 争议解决
声 明
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