编辑 | Eric
——职业类别赔付限制属于格式条款，保险公司应尽到提示告知义务
民事 意外伤害保险合同 职业类别条款 赔付限制 格式条款 提示 告知义务
原告杨某、李某甲、李某乙诉称：2019 年 11 月 23 日，李某丙在某保险公司投保意外伤害保险，保险险种为人身意外伤害保险，该保险金额为 10 万元；附加意外伤害医疗保险，该保险金额为 1 万元；附加意外伤害生活津贴保险，该保险金额为 1500 元。保险期间为 2019 年 11 月 23 日至 2020 年 11 月 22 日。2020 年 11 月 13 日李某丙在泰安市岱岳区夏张镇某厂因意外受伤，2020 年 12 月 3 日经泰安市某医院抢救无效死亡。杨某、李某甲、李某乙曾向某保险公司申请理赔，某保险公司未全额理赔。杨某、李某甲、李某乙提起诉讼要求某保险公司支付杨某、李某甲、李某乙保险金 110385 元。
被告辩称：不同意杨某、李某甲、李某乙的起诉请求和理由。关于人身意外伤害保险和附加意外伤害生活津贴保险，由于被保险人李某丙从事的职业属于意外伤害保险职业分类表中所列的五类，因此按照保险金额的 1% 进行理赔，某保险公司已经进行了理赔。关于附加意外伤害医疗保险，该项保险适用补偿原则，保险事故发生后被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可相应扣减被保险人从第三者已取得赔偿金。本案中李某丙的医疗费用均是由李某丙的用人单位承担，杨某、李某甲、李某乙并未支付任何医疗相关的费用，因此，该项保险金不应理赔。
法院经审理查明：杨某系李某丙之妻，李某甲、李某乙系李某丙之女。根据安康无忧意外险保险单，投保人、被保险人为李某丙，保险险种包括：人身意外伤害保险，保险金额 10 万元；附加意外伤害医疗保险，保险金额 1 万元；附加意外伤害生活津贴保险，保险金额 1500 元；附加疾病住院医疗保险条款，保险金额 1 万元。适用条款《某保险公司人身意外伤害保险条款》《某保险公司附加意外伤害医疗保险条款》《某保险公司附加疾病住院医疗保险条款》《某保险公司附加意外伤害生活津贴保险条款》。保险期间为 2019 年 11 月 23 日 0 时至 2020 年 11 月 22 日 24 时。总保险费 70 元，总保险金额 121500 元。被保险人职业类别为 1 - 4 类，职业类别以《某保险公司个人职业类别表》为准，赔付比例 1 - 4 类 100%，超出 4 类、5 - 6 类为基本保额的 1%，以出险时职业为准。
根据某保险公司提交的投保流程截屏及现场投保流程演示，点击链接进入投保页面，选择立即投保。在填写相关信息后，会弹出 “同意投保须知、产品条款、特别约定” 的按钮，点击该按钮后会弹出投保须知的内容，另可手动选择查阅产品条款、特别约定的内容。投保须知和特别约定中均说明了职业类别为 1 - 4 类的赔付比例为 100%，5 - 6 类为基本保额的 1%。某保险公司主张该条款为保险责任范围条款。经双方当事人确认，该投保页面并无职业类别分类的具体信息。
2020 年 11 月 13 日，在某建筑公司的材料集散地，他人在维修钢架管时，因维修架管的机器将架管扭动，碰到在机器旁工作的李某丙，导致李某丙受伤，后李某丙因外伤导致抢救无效临床死亡。根据杨某、李某甲、李某乙提交的山东省医疗住院收费票据，李某丙住院时间为 20 天，住院金额为 92493.08 元。
本案审理过程中，某保险公司主张根据其提交的调查报告，李某丙发生意外时系因旁边维修架管的机器将架管扭动，碰到在机器旁工作的李某丙，因此李某丙的职业类别为钢骨结构工人，按照意外伤害保险职业分类表，钢骨结构工人为 5 类。杨某、李某甲、李某乙对此不予认可，认为李某丙属于建筑工地的零杂工，其是被钢管砸伤，但并非钢骨结构工人。
北京市西城区人民法院于 2021 年 8 月 23 日作出（2021）京 0102 民初 13405 号民事判决：1. 被告某保险公司于本判决生效之日起七日内向原告杨某、李某甲、李某乙支付保险赔偿金 100385 元；2. 驳回原告杨某、李某甲、李某乙的其他诉讼请求。宣判后，当事人未提出上诉，判决已发生法律效力。
裁判理由：
法院生效裁判认为：本案的争议焦点之一为某保险公司应向杨某、李某甲、李某乙支付的保险金额应按照基本保额的 100% 还是 1% 计算。
第一，关于李某丙是否属于钢骨结构工人，某保险公司仅以李某丙被工地中的钢管砸伤为由，认定其在钢管现场工作属于钢骨结构工人，依据不足。
第二，关于该赔付比例条款的效力。该条款属于保险责任条款，即属于保险人承担保险给付责任范围的条款。本案中，该赔付比例条款属于某保险公司为重复使用而预先拟定，未与投保人协商的条款。条款中关于赔付比例的限制涉及对某保险公司保险责任的限制，其应在投保人进行投保时采取合理的方式提请对方注意，并按照对方要求进行说明。本案中，某保险公司虽在特别约定和投保须知处列明了 5 - 6 类职业的被保险人保额为基本保额的 1%，但其未将具体的职业类别予以列明，亦未提交证据证明在投保时询问了李某丙的具体工作内容、告知其职业的具体类别以及其职业类别对保险理赔金额的影响，应当认定某保险公司未将该条款提请李某丙注意，李丁亦无法理解该条款的含义。因此，该条款并非李某丙与某保险公司保险合同的内容。某保险公司要求按照基本保额的 1% 支付保险费，缺乏依据，法院不予采信。
保险公司应对职业类别条款尽到相应提示及说明义务。按照《中华人民共和国民法典》第 496 条规定，保险公司应在保险条款、保险单等材料中列明具体职业类别，或提醒投保人查阅职业类别相关规定，否则将被认定为未对该条款尽到一般说明义务，投保人亦无法理解该条款的含义，该条款不成为合同内容，保险公司应当承担赔付保险金的责任。
《中华人民共和国民法典》第 496 条、第 509 条（本案适用的是 1999 年 10 月 1 日施行的《中华人民共和国合同法》第 60 条）
《中华人民共和国保险法》第 10 条、第 11 条、第 13 条
一审：北京市西城区人民法院（2021）京 0102 民初 13405 号民事判决（2021 年 8 月 23 日）
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