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1.艾某某诉某人寿保险股份有限公司等人身保险合同纠纷案
——投保人未如实告知已购买多份重疾险,与保险风险评估具有因果关系,保险人有权解除保险合同
人身保险合同中,投保人未如实告知已购买多份重疾险,虽然该告知事项属非健康告知事项,但结合投保动机、险种的本质、行业惯例、最大诚信原则等因素综合评判,可以认定该告知事项与保险人评估风险之间存在因果关系,足以影响保险人是否选择承保或者提高保险费率,保险人有权解除保险合同。
关联索引:
《中华人民共和国保险法》第10条、第13条、第16条
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第6条
一审:四川省成都高新区人民法院(2019)川0191民初11846号民事判决(2019年12月27日)
二审:四川省成都市中级人民法院(2020)川01民终3351号民事判决(2020年7月3日)
2.仇某诉某保险公司人身保险合同纠纷案
——因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的,人民法院不予支持
因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的,人民法院不予支持。损失补偿原则是指保险事故造成保险标的毁损,被保险人遭受经济损失,保险人给予被保险人经济赔偿,赔偿的标准恰好能填补被保险人遭受保险事故的经济损失。在损失补偿原则下,保险的目的在于补偿被保险人因保险事故造成的实际损失,因此,被保险人可获得的补偿以其保险标的在经济上恢复到保险事故发生之前的状态为限,而不是让被保险人获得多于或少于损失的补偿,尤其是不能让被保险人通过保险获得额外的收益,这个原则主要是为了维护保险双方的利益,从而防止道德风险的发生,防止被保险人因保险而获取不当利益。《中华人民共和国保险法》第五十六条规定:重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外,各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。该条规定即是损失补偿原则在财产保险合同中的体现,即各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。
关联索引:
《中华人民共和国保险法》第10条、第17条、第56条
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第9条、第13条
一审:山东省济南市章丘区人民法院(2018)鲁0181民初8656号民事判决(2019年6月22日)
二审:山东省济南市中级人民法院(2019)鲁01民终10882号民事判决(2019年12月16日)
3.段某某等诉某财险股份有限公司某分公司人身保险合同纠纷案
——“众包骑手”配送投保平台之外订单发生保险事故赔偿责任认定
对于外卖的“众包骑手”配送投保平台之外订单发生保险事故赔偿责任认定问题,实践中存在不同认识。“众包骑手”虽通过外卖平台投保商业保险并实际支付保费,但投保人、被保险人和保险受益人都是骑手本人,而非该外卖平台。保险合同并未明确约定,骑手在配送投保平台之外的订单时发生保险事故的,保险公司免赔。此种情况下,保险公司以骑手在事故发生时所配送的平台订单并非代为投保的平台订单而主张免赔的,人民法院不予支持。
关联索引:
《中华人民共和国保险法》第13条、第14条、第17条
一审:安徽省芜湖经济技术开发区人民法院(2020)皖0291民初3635号民事判决(2020年12月17日)
二审:安徽省芜湖市中级人民法院(2021)皖02民终799号民事判决(2021年5月20日)
4.何某等诉某保险公司人身保险合同纠纷案
1.保险合同是最大诚信合同,当事人在订立保险合同时应当遵守诚实信用原则。对投保人而言,应当履行如实告知义务,即投保人在订立保险合同时,如实向保险人告知保险标的的情况,以使保险人对保险标的的情况及所处的危险有客观真实的认识,从而决定是否承保及以何种费率承保。对保险人而言,应当履行提示和明确说明义务。保险合同是专业性、技术性较高的一种合同,绝大多数是以保险单等标准化形式出现,保险合同的条款、费率是保险人单方面制定的,投保人不易理解。因此,保险人有必要如实向投保人说明保险合同的主要条款,特别是其中的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条的规定,不履行如实告知义务或明确说明义务,就可能导致保险合同的解除或有关条款的无效。
2.关于等待期,人身保险合同往往会约定“等待期”。在保险合同生效后的一段时间内,即使发生保险事故,保险公司也不承担理赔责任,这段时期称为等待期。设置等待期是为了避免投保人的逆选择,比如带病投保、恶意投保,系保险法最大诚信原则的具体要求,等待期条款,符合保险行业惯例,不属于免责条款,保险人就此无须进行特别的明确说明义务。
3.关于保险条款中关于“初次发生”的约定与释义,属于隐性免责条款。因为人的身体是一个复杂的系统,某一时期的身体异常情况并不能直接与某一重大疾病相挂钩,在现实生活中,有些疾病的症状是相似的,在未经最终确诊的情况下,不能由于患者有相似症状就直接推断与某种疾病相关联。重疾属于医学问题,具有高度的专业性、科学性,仅以生活经验进行推理作为裁判理由依据尚不充分,在保险合同关系中,保险人作为专业性更强的一方,理当负有更高标准的举证责任。
关联索引:
《中华人民共和国民法典》第465条、第509条(本案适用的是1999年10月1日施行的《中华人民共和国合同法》第8条、第60条)
《中华人民共和国民法典》第1127条、第1130条(本案适用的是1985年10月1日施行的《中华人民共和国继承法》第10条、第13条)
《中华人民共和国保险法》第2条、第14条、第17条、第19条、第23条、第30条、第42条
《中华人民共和国民事诉讼法》第67条、第177条(本案适用的是2017年7月1日施行的《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、第170条)
一审:北京市西城区人民法院(2019)京0102民初5978号民事判决(2020年4月25日)
二审:北京市第二中级人民法院(2020)京02民终7960号民事判决(2020年9月3日)
5.何某等诉某人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷案
猝死的原因不仅包括疾病,还包括病理性以外的其他因素。在保险合同中认定猝死事故是否属于意外伤害保险合同的保险责任范围,应结合事故成因予以确定,而不能在未进行尸检的情况下就主观推定猝死的原因是疾病,从而将猝死排除在意外伤害保险的承保范畴之外。若保险人并未明确提出尸检要求在受益人已完成初步证明义务的情况下,保险人应承担举证不能的不利后果。
关联索引:
《中华人民共和国保险法》第23条第1款(本案适用的是2003年1月1日施行的《中华人民共和国保险法》第24条第1款)
一审:上海市浦东新区人民法院(2010)浦民六(商)初字第674号民事判决(2010年10月21日)
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