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这是壹壹法保发布的第18篇文章
2341字 | 阅读3分钟
这是2016年度上海法院金融商事审判十大典型案例中的一个与保险相关的案例，具有较强的指导价值，壹壹研读后，以大家容易理解的方式对案例进行拆解分析，供大家参考~
| 投保经过
投保主险和附加险
2012年11月21日，投保人李某向某人寿公司投保A智胜人生终身寿险(万能型)，包括智胜人生主险、智胜重疾、无忧意外、无忧意外医疗、健享人生A等附加险。其中智胜人生主险的保险金额200,000元，保险期间为终身。被保险人系其本人，身故保险受益人是李某的儿子。
投保人未如实履行健康告知
与该保单对应的人身保险投保书中“健康告知”栏，07项“您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若‘是’请在说明栏告知”，其中E条目为“……XXX疾病……。”被保险人栏中填写的是“否”。
被保险人于2012年11月21日签署“电子投保确认书”，确认上述人身保险投保书中被保险人信息、健康信息及其他告知内容属实。
| 理赔经过
理赔材料与真实住院就诊情况不符：虚造就诊医院、掩盖病史、虚增医疗费用
2014年7月24日至同年7月28日，被保险人李某于安徽省亳州市人民医院住院治疗，主要诊断为肾功能不全，其他诊断为双肾积水、双肾萎缩。在出院记录中记载“患者因排尿困难12年，肾功能不全半年入院”。入院记录中记载“患者12年前因排尿困难、双肾积水，诊断神经源性膀胱，在河南某医院行膀胱手术”。2014年7月24日至7月28日住院五天，医疗总费用5,497.03元，自费费用1,211元。
2014年8月13日，被保险人李某向某人寿公司、某人寿上海分公司申请就其住院治疗的保险事故进行理赔，在理赔申请书中记载的事故为，时间“2014年7月11日”，地点“南京军区南京总医院”，原因“双肾多发性结石伴双肾积水”，详细经过见出院记录。同时，李某向某人寿公司、某人寿上海分公司提交“中国人民解放军南京军区南京总医院出院记录”及该院住院收费票据一张，金额计38,145.40元。
保险公司赔付
据此，某人寿公司、某人寿上海分公司向李某支付保险金9,000元。
再次申请理赔
之后被保险人李某又以其2014年9月就医的情况向某人寿公司、某人寿上海分公司申请理赔。
保险公司认为被保险人属于欺诈，要求解决合同
某人寿上海分公司于2014年11月18日出具理赔决定通知书，告知被保险人李某因其涉及保险欺诈，某人寿上海分公司作出解除保险合同并不退还保险费的决定。
两家医院出来澄清事实
2015年3月18日，中国人民解放军南京军区南京总医院住院处出具证明，称经查实，患者李某曾在该院门诊就诊，未在该院住院治疗，无任何住院信息。
安徽省亳州市人民医院于2016年1月31日出具诊断证明书，证明患者李某于2014年7月24日至同年7月28日在该院住院治疗，诊断病症为肾功能不全、双肾积水。
| 被保险人身故，受益人索赔遭拒后诉至法院
2015年7月20日，被保险人李某因呼吸系统衰竭死亡。身故受益人向某人寿公司、某人寿上海分公司申请理赔身故保险金遭拒，遂起诉至法院。
|终审法院认为投保人构成谎称发生保险事故，保险公司有权解除合同
投保人隐瞒既往病史、骗取保险金的主观故意，违反了保险合同应遵循的最大诚信原则
本案中，在订立保险合同时，保险人在投保书中对投保人是否患过XXX疾病进行了明确的询问，而投保人李某隐瞒了既往病史，违反了投保人的如实告知义务。上诉人称因投保人治疗XXX疾病的时间发生较早，此后未再发病，故投保时没有告知保险人不属于故意或重大过失。对此本院认为，即便该主张能够成立，则在2014年7月李某又因肾功能不全住院治疗后，投保人至少应在申请理赔时将此情况告知保险人，相反，2014年7月28日李某已经出院，2014年8月13日李某申请理赔时本可使用真实的住院治疗资料，但李某选择以伪造的病历资料、发票等申请理赔，致使真实入院记录中所记载的李某十多年前因XXX疾病进行治疗的病史再次得以隐瞒，故李某存在隐瞒既往病史、骗取保险金的主观故意，违反了保险合同应遵循的最大诚信原则。
投保人李某提供虚假理赔材料的行为是否构成“谎称发生了保险事故”，保险公司有权解除合同
本案中投保人提供的虚假理赔材料与真实住院记录在住院治疗的时间、地点、治疗的病症、诊疗经过、治疗方式等方面均不一致，且根据在案证据，李某2014年7月在安徽省亳州市人民医院住院治疗实际花费的费用也远低于虚假理赔资料记载的数额，故投保人李某伪造资料的行为从后果上看并不单纯是编造了虚假事故原因或夸大了损失程度，而是虚构了与真实保险事故完全不同的另一个保险事故。因此，投保人李某以一个根本未发生的保险事故向保险人申请理赔，应理解为构成了保险法规定的“谎称发生了保险事故”的行为，保险人依法有权解除保险合同。
主险和附加险并非主从合同关系，而是一个整体，保险公司可以解除整个保险合同
本院认为，从合同本身具有从属性，必须依附于主合同而存在，而本案附加险与保证合同等从合同性质不同，主险与附加险系一个整体，是同一保险法律关系下包含的不同险种，保险合同双方也仅签订了一份号码为XXX的保险合同，健享人生A附加险是该合同的一部分，某人寿上海分公司在理赔决定通知书也明确解除XXX号保险合同，而未区分附加险或主险。而且，投保人未履行如实告知义务，本身亦属于欺诈的行为，某人寿上海分公司以被保险人涉及保险欺诈解除保险合同，并无不当。因此，上诉人的该项主张缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。某人寿上海分公司解除系争保险合同的行为发生法律效力。鉴于系争保险合同在投保人身故前已经解除，故保险人无需承担保险责任，受益人要求保险人给付身故保险金的诉讼请求，于法无据，不予支持。
此外，某人寿公司、某人寿上海分公司明确出于人道主义考虑，自愿给付身故受益人50,000元。