老王的困惑：关于过度医疗的认定

老王的困惑

老王称：近日因骑自行车不慎摔倒受伤，入住北京市平谷区某医院，被诊断为：胸部外伤、肾挫伤、多发软组织损伤，共住院18天，支付医疗费12505元。此前，老王向保险公司投保了短期意外伤害保险、附加意外伤害住院津贴医疗保险、附加意外伤害医疗保险、附加公共交通工具意外伤害保险，保险期间为1年，受伤时在保险期间内。

保险公司认为，老王没有证据证明其系因意外事故受伤，虽然有证据证明住院，但明显是过度医疗，住院不具有合理性。

老王的困惑，医院作为专业医疗机构，医生让自己住院，自己怎么能拒绝呢？

过度医疗的认定

对于是否属于过度医疗的问题，如果老王与保险公司发生纠纷，或者老王与医院发生纠纷起诉至法院，法院一般怎么认定呢？

程序上，核心是举证责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

也就是说，主张属于过度医疗的一方要承担举证责任，拿出证据证明医院方的诊疗行为构成过度医疗，如果未能提供证据或者证据不足以证明其构成过度医疗的，否则，要承担举证不能的法律后果。

举个实务例子：白某因腹痛到医院就医，被该院临床诊断为患输尿管结石，医院对其进行输液治疗，而白某则称其在输液期间被医院医护人员连床带人强行推至三楼住院部治疗。但白某并未对其上述陈述进行举证，法院最终判定白某败诉。

再举个实务例子：保险公司认为高某仅因软组织损伤就住院29天，明显是过度医疗，住院不具有合理性。但是，法院则认为，保险合同对于住院并未确定标准，而医院作为专业的判断机构，其认可高某需要住院，故最终未支持保险公司的主张。

司法实践中，如果被保险人在正规医院遵循医嘱治疗，保险公司主张过度医疗的，法院一般不予支持。

当然，过度医疗的认定属于专业领域，且当前并无统一定义，举证难度较大，举证方可以申请向法院司法鉴定。不过，法院未必准许鉴定。比如如下的案例：

关于应否准许保险公司的鉴定申请的问题。1、合理住院时长的鉴定。如上所述，根据四会万隆医院出具的《出院记录》、《诊断证明书》、《住院费用明细清单》、《护理记录单》、《医嘱单》、《体温表》等，足以证实莫文某因伤住院治疗263天并不存在不合理之处，且相关医疗费用经审查后也不存在恶意扩大损失。保险公司申请对莫文某的合理住院时长进行鉴定，应当先举证证明莫文某存在“挂床”不真实住院的基本事实或明显违背医学常识的过度治疗行为，但保险公司并未能举证证明，故对其该项鉴定申请，不予准许。2、护理期的鉴定。根据XX医院出具的《出院记录》，莫文某住院期间留陪一人，一审法院据此认定莫文某的护理期为263天，理据充分，应予维持。平安财险四会支公司申请鉴定护理期，没有理据，不予准许。

也就是说，在司法实践中，举证证明过度医疗是一件比较困难的事儿，当然也不能一概而论，还要结合具体情况来分析。

此外，保险法解释三规定，保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。关于对这一条的理解，我们以后再讲。