编辑 | Eric
陈劲松，北京德和衡律师事务所高级联席合伙人，金融监管与合规部门主任，保险行业协会保险机构独立董事人才库备选人。团队专注保险业监管合规与公司治理、金融保险争议解决。
产品监管是保险业监管的重要一环。人身保险产品的开发与设计、上市、销售/使用、停售、停售后重新销售等都需要遵守相应的监管规定。简单来讲，人身险产品监管/管理可分为产品开发与设计和产品上市销售两个环节。此外，人身险公司还应当建立人身保险产品回溯机制和信息披露机制......
一、从一些典型处罚案例说起
“未按照规定使用经批准或者备案的保险条款和保险费率”是历年来保险业行政处罚中高频违法违规行为，处罚频率高、处罚力度大。2022年4月20日，本公众号梳理了2020-2021两个年度内的相关监管处罚案例，并从年度和区域分布两个维度进行分析【详见文章：2020-2021年“未使用经批备的条款、费率”的处罚分析】。本文，我们再举一些典型监管处罚案例：
2022年5月，某寿险公司因“1.通过批单批注更改保险责任；2.短期健康险产品费率浮动范围超过基准费率30%”两项违法违规行为，河北银保监局对该公司合计罚款80万元，对时任公司核保部总经理助理（主持工作）警告并合计罚款7万元；对时任公司团体业务部副总经理警告并合计罚款1万元。该公司在“投资者互动平台”对投资者的关心进行答复：“针对监管处罚指出的公司短期个人健康险业务通过批单批注变更保险责任、产品费率超过基准费率30%等不合规问题。”
2021年11月，中国银保监会对某保险经纪公司作出行政处罚。经查，2018年6月至2019年6月，该经纪公司通过微信平台公众号及“XX保险商城”APP销售某财险保险产品，涉及个人住院综合医疗保险、老年综合医疗保险、人身意外伤害保险、住院综合医疗保险2017版B款四款产品。根据某财险个人住院综合医疗保险、老年综合医疗保险在银保监会备案的条款费率表中的保费计算公式，每期缴纳保费应相同。该经纪公司实际销售时首期保费按“首月0元”“首月3元”收取，低于其余各分期保费。某财险人身意外伤害保险、住院综合医疗保险2017版B款在银保监会备案的条款费率表中，未约定保费可以分期缴纳，仅有“短期保费计算方法：短期保费=保险期间/365×保险费”。该经纪公司对年缴保费按月分期收取，实际销售时首期保费按“首月3元”收取，低于其余同等时间各分期保费。2019年3月至2019年6月，该经纪公司通过微信平台公众号及“XX保险商城”APP销售某财险承保的XX综合医疗保险。该产品在银保监会备案的条款费率表仅有“按月缴费（首月投保0元，其余分11期支付）”描述，该经纪公司实际销售时首期保费按“首月3元”收取。中国银保监会对该公司合计罚款100万元，对时任公司总经理警告并罚款10万元，对时任公司精算部负责人警告并罚款10万元。
2021年8月，山西银保监局对某人身险公司作出行政处罚。经查，2019年8月至2020年10月，该公司深圳分公司和四川分公司承保的XX借贷宝团体定期寿险、XX借贷安团体意外伤害保险（B款）、XX附加住院津贴团体医疗保险，未执行经备案的条款、费率。经公司审核同意，深圳分公司和四川分公司通过与某消费金融有限公司签订《某消费金融有限公司XX借贷宝团体定期寿险保险合同批注》，深圳分公司通过与某咨询有限公司签订《某咨询有限公司XX借贷宝团体定期寿险保险合同批注》的方式，将备案保险产品的保险责任、保险费率进行了一定的变更，并按变更后的条款、费率予以承保。涉及保单业务8笔，保费金额8181.03万元。山西银保监局对该公司罚款40万元，对该公司团险部副总经理、团险部核保与业务行政中心主管警告并各处罚款4万元。
2021年6月，辽宁银保监局对某寿险公司辽宁分工公司作出行政处罚。2019年1月至12月经营期间，该分公司通过XX银行网点代理销售XX借款人意外伤害保险产品时，存在将不同职业类别的被保险人按照相同费率计算收取保费行为，未按照已备案的精算报告中产品定价方法、定价假设，以及保险条款、保险费率，依据被保险人不同职业类别分别计算收取保费。2020年1月以后，该分公司停止通过XX银行网点代理销售XX借款人意外伤害保险。辽宁银保监局对该分公司罚款20万元，对总经理警告并罚款2万元，对时任团险部经理警告并罚款4万元。
2021年4月，营口银保监分局对某寿险公司营口中心支公司，指出该支公司存在：1.意外险业务实际承保费率显著高于备案费率行为（实际费率为基准费率的134.9%-248.69%）；2. 保险条款费率与备案条款费率不一致行为（承保的17件团体交通意外伤害保险中意外医疗费用补偿保险金和意外住院津贴保险金未按该公司备案的费率表区分“水路”“公路”“铁路”“航空”“私家车”相应年费率）；3. 意外险中介费用率大幅超出预定费用率行为（向中介机构支付手续费率超出预定费用率水平15%以上）。营口银保监分局对该中支公司罚款10万元，对时任该中支公司副总经理（主持工作）警告并罚款1万元。
2020年1月，江苏银保监局对某养老险公司江苏分公司作出行政处罚。经查，2018年1月1日-2019年6月30日期间，该公司江苏分公司在“XX孝心卡豪华版”产品套餐组合业务中使用保险条款费率时存在以下违规行为：（一）费率浮动违反备案浮动范围。（二）变更保险条款责任。一是将“XX意外住院津贴医疗保险”的保险责任由备案的“意外住院津贴”变更为“一般意外住院津贴”和“骨折意外住院津贴”，并设定了不同的津贴标准，与经报备的保险条款不一致，涉及保费15860460元。二是缩减了“XX燃气用户意外伤害保险（2013版）”的意外医疗保险金给付责任。该产品备案条款中，包含意外身故、意外残疾以及意外医疗三项保险给付责任，而在该业务实际使用中，仅包含意外身故及意外残疾两项保险给付责任，缩减了意外医疗保险责任，与经报备的保险条款不一致，涉及保费6797340元。江苏银保监局对江苏分公司罚款45万元。
2019年4月，中国银保监会对某保险相互社作出行政处罚。经查，该公司在“相互保”业务中通过产品参数调整的方式改变了产品费率计算方法以及费率计算所需的基础数据。银保监会在申辩复核中指出，“相互保”业务中公司通过产品参数调整的方式改变了产品费率计算方法以及费率计算所需的基础数据，该行为不符合《健康保险管理办法》第十九条的有关规定，不适用《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》第二条第三款的相关规定。中国银保监会对该公司罚款40万元，对时任公司董事长警告并罚款8万元，对时任公司副总经理兼总精算师警告并罚款8万元。
二、保险条款和费率的审批和备案
产品监管是保险业监管的重要一环。人身保险产品的开发与设计、上市、销售/使用、停售、停售后重新销售等都需要遵守相应的监管规定。简单来讲，人身险产品监管/管理可分为产品开发与设计和产品上市销售两个环节。此外，人身险公司还应当建立人身保险产品回溯机制和信息披露机制（详见《中国保监会关于强化人身保险产品监管工作的通知》（保监寿险〔2016〕199号）《关于试运行互联网人身保险业务定价回溯机制的通知》（银保监办便函〔2021〕1275号，鉴于本文侧重销售环节，此部分不再展开）。
按照法律及监管规定，视不同险种类型，人身险公司的保险条款和费率分别实行使用前审批和使用后备案制。尽管规定如此，实行备案制的险种条款和费率宜在备案完成后再进行销售，更符合行业实践。
人身险产品开发与设计的监管或管理方面，2018年5月，银保监会发布《关于组织开展人身保险产品专项核查清理工作的通知》，开出52条人身保险产品开发设计负面清单。其后，银保监会建立人身保险产品通报制度，定期通报人身保险产品监管工作中发现的行业共性和个性问题，截至目前，银保监会人身险部先后九次公布人身险典型问题通报。继2018版负面清单后，银保监会人身险部又先后推出2021版和2022版人身险产品“负面清单”，结合通报中的典型问题调整更新负面清单。详见文章：
万字理解：2022版人身险产品“负面清单”解析
万字整理：75个典型人身保险产品通报问题
1.《中华人民共和国保险法（2015修正）》
第一百三十五条 关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报国务院保险监督管理机构批准。国务院保险监督管理机构审批时，应当遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案。
保险条款和保险费率审批、备案的具体办法，由国务院保险监督管理机构依照前款规定制定。
2.《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法（2015修订）》
第二十条 保险公司下列险种的保险条款和保险费率，应当在使用前报送中国保监会审批：
（一）关系社会公众利益的保险险种；
（二）依法实行强制保险的险种；
（三）中国保监会规定的新开发人寿保险险种；
（四）中国保监会规定的其他险种。
前款规定以外的其他险种，应当报送中国保监会备案。
第三十三条 保险公司报送保险条款和保险费率备案，不得迟于使用后10日。
第三十七条 保险公司决定在全国范围内停止使用保险条款和保险费率的，应当在停止使用后10日内向中国保监会提交报告，说明停止使用的原因、后续服务的相关措施等情况，并将报告抄送原使用区域的中国保监会派出机构。
保险公司决定在部分区域停止使用保险条款和保险费率的，不得以停止使用保险条款和保险费率进行宣传和销售误导。
保险公司省级分公司及以下分支机构，不得决定停止使用保险条款和保险费率。
第三十八条 保险公司决定重新销售已经停止使用的保险条款和保险费率的，应当在重新销售后10日内向中国保监会提交报告，说明重新使用的原因、管理计划等情况，并将报告抄送拟使用区域的中国保监会派出机构。
三、未按照规定使用经批准或备案的保险条款和费率
人身险公司在销售保险产品时，应当按照规定使用经批准或备案的保险条款和费率。我们从两个方面分别来看：
一是团险产品和个险产品的监管规定有别。一般地，保险公司变更已批备的条款和费率，包括但不限于在产品销售中使用批单、批注或者补充协议等形式，涉及保险责任、险种类别或定价方法改变的，应当将条款和费率重新报送批备；不涉及保险责任、险种类别或定价方法改变的，应当在变更之日起10日向监管备案。特别地，对于一年期以下的团险产品，即使涉及保险责任、险种类别或定价方法改变的，也不需要将条款和费率重新报送批备，但应当在年度产品总结报告中进行专题报告。
二是厘清保险合同变更和变更已批备条款费率的关系。保险法第二十条规定，投保人和保险人可协商变更合同内容，方式包括批注、批单或另行订立书面协议等。首先，保险条款和费率作为保险合同的组成部分，如果变更保险条款和费率，保险合同内容就会变更；反之，如果保险合同内容发生变更，则保险条款和费率不一定变化。其次，按照前述监管规定，保险公司变更已批备的条款和费率，应当按照监管规定执行，否则存在监管合规及处罚风险。从既往处罚案例来看，大多数为在产品销售中使用批单、批注或者补充协议等形式，对已批备条款和费率的保险责任、险种类别或定价方法进行改变，违反保险法第一百七十条、第一百七十一条规定受到行政处罚。
1.《中华人民共和国保险法（2015修正）》
第二十条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。
变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。
第一百三十六条 保险公司使用的保险条款和保险费率违反法律、行政法规或者国务院保险监督管理机构的有关规定的，由保险监督管理机构责令停止使用，限期修改；情节严重的，可以在一定期限内禁止申报新的保险条款和保险费率。
第一百七十条 违反本法规定，有下列行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，可以限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证：…… （三）未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的。
2.《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法（2015修订）》
第三十五条 保险公司变更已经审批或者备案的保险条款和保险费率，改变其保险责任、险种类别或者定价方法的，应当将保险条款和保险费率重新报送审批或者备案。
第三十六条 保险公司变更已经审批或者备案的保险条款和保险费率，且不改变保险责任、险种类别和定价方法的，应当在发生变更之日起10日内向中国保监会备案，并提交下列材料：……
3.《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》（保监发〔2015〕14号）
二、团体保险应当使用经审批或者备案的保险条款和保险费率。保险公司以批单、批注或者补充协议形式进行变更的，应当由总公司统一批准和管理。
保险公司以批单、批注或者补充协议形式对保险期间超过1年的团体保险进行变更并且改变其保险费率、保险责任和定价方法的，应按照《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》的有关要求进行审批或变更备案。
保险公司以批单、批注或者补充协议形式对保险期间不超过1年的团体保险进行变更的，不需要将保险条款和保险费率重新报送审批或备案，但应当在年度产品总结报告中进行专题报告……
4.《健康保险管理办法（2019）》（银保监会令2019年第3号）
第十六条 保险公司应当严格按照审批或者备案的产品费率销售短期个人健康保险产品。
第十九条第三款 保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，如需改变费率计算方法或者费率计算需要的基础数据的，应当将该产品重新报送审批或者备案。
第三十五条 保险公司销售健康保险产品，应当严格执行经审批或者备案的保险条款和保险费率。
5.《意外伤害保险业务监管办法》（银保监办发〔2021〕106号）
第十一条 保险公司应建立严格的意外险业务销售管理制度，严格执行经审批或备案的保险条款和保险费率。
第二十五条 保险公司经营意外险业务存在下列情形之一的，银保监会及其派出机构可以根据《中华人民共和国保险法》及有关规定，采取有关监管措施或实施行政处罚。……
（三）费率浮动超出产品审批或备案材料中的费率区间，或明显偏离被保险人风险水平；
（四）通过特别约定、签订补充协议等形式实质改变经审批或备案的保险条款、保险费率；……
其他有关产品回溯和信息披露的相关规定：
1.《中国保监会关于强化人身保险产品监管工作的通知》（保监寿险〔2016〕199号）
四、保险公司应当建立人身保险产品回溯机制。保险公司应当成立由产品精算、财务、销售、投资等相关负责人组成的，由总经理担任组长的产品开发管理工作组。每年就备案产品的结构特点、合规情况、经营情况、产品退出情况和产品费率厘定所使用的定价利率、发生率、费用率（含初始费用、管理费等）、退保率、投资收益率等精算假设与实际经营情况进行回溯，形成回溯报告并经董事会审议后，通过产品年度总结报告提交中国保监会备查。
对保险公司产品回溯工作中存在以下问题的，中国保监会将要求保险公司限期整改；逾期未整改的，将依法对保险公司采取约谈、通报、一定期限内禁止申报新的产品等监管措施：
（一）保险公司未对年度累计规模保费收入少于100万、且年度累计销售件数少于5000件的备案个人产品进行主动停售的，产品使用未满一年的除外；
（二）保险公司未及时主动发现并报告备案产品存在违法违规或不公平、不合理情形的；
（三）保险公司未跟踪和分析产品经营情况、未开展费率厘定与执行的过程监测与自查、未对发现的问题及时进行调整的；
（四）中国保监会认定的其他问题。
五、保险公司应当建立人身保险产品信息披露机制。保险公司在向中国保监会报送产品备案的同时，应当主动通过公司官网或行业协会平台对除涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私外的产品备案材料进行披露。保险公司对因涉及商业秘密不予披露的产品备案材料，应当有充分的认定依据和完善的保密措施。
2.《意外伤害保险业务监管办法》（银保监办发〔2021〕106号）
第十条 对年度累计原保险保费收入连续三年超过500万元的保险期限一年及以下的意外险产品，如过往三年再保后综合赔付率的平均值低于50%，保险公司应及时将费率调整至合理水平，并按相关要求重新报送审批或备案。
3.《关于试运行互联网人身保险业务定价回溯机制的通知》（银保监办便函〔2021〕1275号）
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