编辑 | Eric
相关法律法规：《保险法》第一百三十五条、第一百七十条、第一百七十一条；《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》（保监发〔2015〕14号）第二条
（一）个险团做/团险个做
示例一：2019年1月1日至2020年8月31日，**人寿山东分公司使用某意外伤害险产品承保团体保险243笔，涉及保费总计2138.34万元。但按照产品条款规定，该意外伤害险产品的承保方式为个人，公司在实际销售中使用该产品承保了团体意外伤害保险。
时任**人寿山东分公司副总经理张*是对上述违法行为直接负责的主管人员。
山东银保监局决定对**人寿山东分公司罚款27万元；对张*警告并罚款4万元。
【处罚决定书文号】鲁银保监罚决字〔2022〕8号、9号
示例二：2014年6月，**人寿保险股份有限公司在承保“**团体终身寿险”业务方面存在拼凑团单的行为。上述违法行为发生期间，彭**任该公司总经理助理，为对上述团体终身寿险业务违法事实直接负责的主管人员。
原广东保监局责令**人寿保险股份有限公司改正，并给予罚款24万元的行政处罚；给予彭**警告、罚款2.4万元的行政处罚。
【处罚决定书文号】粤保监罚〔2016〕31号
示例一：**人寿保险有限公司江苏分公司存在未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的违法行为。该公司下辖盐城中心支公司于2015年、2016年承保农村小额保险业务,使用的报备条款规定投保年龄为不超过65周岁。盐城中心支公司实际承保中，共有7456人年龄超过65周岁，涉及保费149120元。分公司未以批单、批注或补充协议的形式列明上述险种费率以及投保条件进行变更。上述承保方式违反了《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》（保监发[2015]14号）的规定。上述保单出具批单、批注或补充协议属于**人寿保险有限公司江苏分公司权限，该公司应对上述行为负责。孙*于2015年起任该公司总经理助理，分管团险业务，应对上述违法行为负责。
原江苏保监局决定对**人寿保险有限公司江苏分公司责令改正，并作出罚款十万元的行政处罚；对孙*作出警告并处罚款二万元的行政处罚。
【处罚决定书文号】苏保监罚﹝2017﹞49号、52号
示例二：2017年3月14日，**寿险镇江中支就承保某商务有限公司《任我行交通工具意外伤害保险》向**寿险江苏分公司上报了《镇江中心支公司团体短期险业务上报表-核保作业表》，该表中“实际费率”栏填写为“5500元/人”。同日，**寿险江苏分公司对**寿险镇江中支拟承保的上述某商务有限公司《任我行交通工具意外伤害保险》进行了审核批准。2017年3月16日，**寿险江苏分公司出具《江苏分公司团体保险业务审批单》，正式批复同意**寿险镇江中支办理该保险业务。经测算，上述业务承保时所使用的费率是向保险监管部门报备费率的298.91%。
刘*作为该笔业务的最终审批签字人，综合职务、岗位职责以及在上述业务中所起的实际作用，是对违法行为直接负责的主管人员。
江苏银保监局决定对**寿险江苏分公司处50万元罚款；对刘*给予警告，并处10万元罚款。
【处罚决定书文号】苏银保监罚决字〔2020〕28号、30号
示例三：**人寿未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率。**人寿在“XXX”业务中通过产品参数调整的方式改变了产品费率计算方法以及费率计算所需的基础数据。时任董事长杨*和时任副总经理兼总精算师曾*对上述违法行为负有直接责任。
银保监会对**人寿处以罚款40万元；对杨*给予警告并处罚款8万元，对曾*给予警告并处罚款8万元。
【处罚决定书文号】银保监罚决字〔2019〕3号
示例：2019年8月至2020年10月，**人寿保险有限公司深圳分公司和四川分公司承保的**借贷宝团体定期寿险、**借贷安团体意外伤害保险（B款）、**附加住院津贴团体医疗保险，未执行经备案的条款、费率。经**人寿保险有限公司审核同意，深圳分公司和四川分公司通过与某消费金融有限公司签订《某消费金融有限公司 **借贷宝团体定期寿险保险合同批注》，深圳分公司通过与某咨询有限公司签订《某咨询有限公司 **借贷宝团体定期寿险保险合同批注》的方式，将备案保险产品的保险责任、保险费率进行了一定的变更，并按变更后的条款、费率予以承保。涉及保单业务8笔，保费金额8181.03万元。团险部分管副总经理孙**、核保中心主管李*对以上违法违规行为负有直接责任。
山西银保监局决定对**人寿保险有限公司责令改正，罚款40万元；对孙**、李*警告，并各处罚款4万元。
【处罚决定书文号】晋银保监罚决字〔2021〕15号
（四）未经被保险人书面同意即承保
相关法律法规：《保险法》第一百三十五条、第一百七十条、第一百七十一条
示例：2017年3月17日，**浙江分公司承保了以陈某树为投保人、保单号为00340826000001的《建筑工程团体意外伤害保险（2013版）》《附加建筑工程意外医疗团体医疗保险（2013版）》，保险费1000元。在办理上述保险的过程中，**浙江分公司未经被保险人书面同意而进行承保。《**有限公司建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款》中约定“……经被保险人书面同意，向本公司投保本保险”，而在实际投保过程中，**浙江分公司未要求被保险人提供同意投保的书面证明，并在未取得被保险人书面同意的情况下进行承保。
夏**，时任**浙江分公司临时负责人，主持全面工作，分管团险保险部、运营管理部等相关部门，为上述违法行为直接负责的主管人员。
原浙江保监局决定对**浙江分公司罚款人民币10万元；对夏**警告，并罚款人民币1万元。
【处罚决定书文号】浙保监罚〔2018〕14号
相关法律法规：《保险法》第八十六条、第一百七十条和第一百七十一条
示例一：2018年6月，**人寿北京市分公司参与某单位采购保险产品服务的公开招标并中标。但是2018年6月至2020年9月，**人寿北京市分公司将上述参与公开招标获取的保险业务在核心业务系统中记录为中介机构代理业务，共计保单18份，涉及保费7884.53万元，列支手续费1473.6万元用于支付中介机构其他服务费用。时任**人寿北京市分公司分管公司团险业务的总经理助理、副总经理王*对上述违规行为负有直接责任。
银保监会对**人寿北京市分公司罚款50万元，对王*警告并罚款10万元。
【处罚决定书文号】银保监罚决字〔2022〕40号
示例二：**人寿保险股份有限公司本溪满族自治县支公司存在虚构保险中介业务违法行为。2019年1月至2021年6月期间，该公司将团险渠道分管经理谢某某经办的学平险和农村小额保险等直销业务虚挂在边某某、李某某、李某、谢某某和尹某某等5名个人代理人名下，共计涉及业务61笔，保费261.84万元，套取佣金62.42万元。上述个人代理人将虚挂业务涉及的佣金通过银行转账等方式返还给谢某某，谢某某将佣金主要用于教育捐赠和走访客户等。时任**人寿本溪县支公司团险渠道分管经理谢**，对上述违法行为负有直接责任。
辽宁银保监局决定对该公司处罚款人民币15万元；对谢**给予警告并处罚款人民币5万元的行政处罚。
【处罚决定书文号】辽银保监罚决〔2022〕4号
相关法律法规：《保险公司管理规定》第四十一条、第六十九条
示例：**人寿津分存在跨区域经营保险业务。2018年间，跨区域承保1年期团体保险业务保单314件。
天津银保监局决定对**人寿津分给予警告，并处罚款3万元。
【处罚决定书文号】津银保监罚决字〔2019〕63号
相关法律法规：《保险法》第一百一十六条、第一百六十一条、第一百七十一条
示例：**人寿保险股份有限公司厦门市分公司委托不具有合法资格的机构销售保险产品，涉及保费433.34万元。团体保险部经理程**对上述行为负有直接责任。
原厦门保监局决定对该公司处以八万元罚款的行政处罚；对程**给予警告并处二万元罚款。
【处罚决定书文号】厦保监罚〔2016〕3号
相关法律法规：《保险法》第一百一十六条第（九）项、第一百六十一条、第一百七十一条
示例：**养老山西分公司承保某牧场有限公司团体保险，保费收入358800元，承保产品为**住院津贴团体医疗保险等11款团体保险，承保日期为2021年2月24日。经查，该公司人为将该保单的生效日期定为2021年1月1日，导致某牧场有限公司相关人员通过理赔申请，合计获得理赔款17039.81元，均系相关人员在2021年1月1日至2月22日期间发生的医疗费用。
**养老山西分公司自保团体保险，保费收入129988元，承保产品为**住院津贴团体医疗保险等11款团体保险，承保日期为2021年6月9日。经查，该公司人为将该保单的生效日期定为2021年4月1日，导致该公司相关人员通过理赔申请，合计获得理赔款5899.08元，均系相关人员在2021年4月1日至6月8日发生的医疗费用。
上述两项保险业务活动中，**养老山西分公司将保单生效日期确定在承保日期前，并赔付承保日期前发生的医疗费用，为他人牟取不正当利益，共计22938.89元。时任**养老保险股份有限公司山西分公司保险业务部副总经理（主持工作）董*负有责任。
山西银保监局决定对**养老山西分公司责令改正，处5万元罚款；对董*警告，并处1万元罚款。
【处罚决定书文号】晋银保监罚决字〔2023〕7号、9号
示例：该公司存在利用保险业务为投保单位牟取不正当利益的行为。2005年-2012年，该公司在知晓投保单位的投保目的是通过购买商业保险再退保规避相关税费情况下，为使相关业务人员完成绩效考核同时达成公司保费规模考核指标仍承保相关长期健康险业务，涉及长期健康险业务21笔，累计保费3304.49万元。如保单号为GP1002100244****的**县信用合作联社长期综合健康团体医疗保险业务,该公司同意原保险协议满一年后将保费及利息退还给**县信用合作联社。
原江苏保监局决定对该公司利用开展保险业务为投保单位牟取不正当利益的行为作出罚款二十万元并停止接受长期健康险新业务三个月的行政处罚。
【处罚决定书文号】苏保监罚〔2015〕82号
相关法律法规：《保险法》第八十六条、第一百七十条、第一百七十一条
示例：**养老保险股份有限公司无锡中心支公司（以下简称无锡中支）自2019年7月1日起，承办无锡市社会保险基金管理中心的无锡市长期护理保险服务业务。业务模式为：无锡市社会保险基金管理中心按合同约定的比例将长期护理保险基金按季划拨给无锡中支。无锡中支提供经办服务并按约定标准列支经办费用，不承担长期护理保险基金亏损，运行的长期护理保险基金当年有结余的，在年度结算次月全额返回。
在业务模式没有变化的情况下，**养老江苏分公司经请示总公司，从2019年第四季度起要求无锡中支将此业务改用“**团体护理保险”承保。2019年第四季度至2020年8月，无锡中支将**市社会保险基金管理中心划拨的4037.3万元长期护理保险基金计入保费收入，其中2019年1459.37万元，2020年2577.93万元。
针对上述问题，王*作为时任**养老江苏分公司团险管理部助理总经理（主持工作），负责分公司核保、理赔、契约、保全总体管理，是违规业务方案的主要发起人和签批人，对上述行为承担直接责任。马**作为时任**养老总公司团险管理部总经理，钟*作为时任**养老总公司团险业务部副总经理（部门总经理级），签批同意违规业务方案，是对上述行为直接负责的主管人员。
银保监会对**养老罚款25万元，对**养老江苏分公司罚款35万元；对马**警告并罚款3万元，对钟*警告并罚款3万元，对王*警告并罚款7万元。
【处罚决定书文号】银保监罚决字〔2022〕39号
示例：**养老天分存在承保已注销企业团体保险的违法行为。时任分公司总经理王**、时任运营管理部总经理丰**、时任分公司业务人员张**，对上述违法行为负有直接责任。
原天津保监局决定对**养老天分处罚款10万元；对时任分公司总经理王**给予警告，并处罚款2万元；对时任运营管理部总经理丰**给予警告，并处罚款1万元；对时任分公司业务人员张**给予警告，并处罚款1万元。
【处罚决定书文号】津保监罚〔2018〕9号
示例：一、内蒙古保监局检查组抽查了**养老内蒙古分公司500张团体保险单，发现有7份保单的投保资料填写的投保单位联系电话实际为**养老内蒙古分公司业务员电话（明细见附件），时任运营服务部经理李**对上述行为负有直接责任。二、**养老内蒙古分公司上报的2016年个人医疗理赔数据中，未按中国保监会《关于报送2016年保险理赔案件数据有关事项的通知》要求准确提取数据字段，用业务系统“通知时间”替代了财务系统“赔款支付指令发出时间”，时任运营服务部经理李**对上述行为负有直接责任。
原内蒙古保监局决定对**养老内蒙古分公司处以责令改正，罚款11万元的行政处罚；对李**给予警告并处1万元罚款的行政处罚。
【处罚决定书文号】内保监罚〔2018〕2号
1.保险期间届满后退保冲销保费
示例：**人寿山东分公司存在编制虚假的财务、业务资料的违法行为。2017年11月至2018年3月，**人寿山东分公司通过某航空服务公司销售保险期限为7天的“2015综合交通工具意外保险”保单707份，保单保险起期分布在2017年11月至2018年6月，保费收入合计19796元。在上述保单已过终止期的情况下，**人寿山东分公司于2018年11月13日在业务系统中对上述707份保单进行集中退保，在财务系统“保费收入-趸缴”科目贷方记入“-19796元”，对保费进行冲销，影响了公司在一定期限向中国保险统计信息系统报送的“原保险保费收入”科目的数据真实性。
时任**人寿山东分公司总经理助理张**是对上述违法行为直接负责的主管人员。山东银保监局决定对**人寿山东分公司罚款10万元；对时任**人寿山东分公司总经理助理张**警告并罚款1万元。
【处罚决定书文号】鲁银保监罚决字〔2020〕26号
2.退保金未原路返回
相关法律法规：《保险公司管理规定》第五十五条、第六十九条
示例：该公司资金支付存在重大缺陷。中国保险监督管理委员会《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》规定“退保金应按照银行转账方式支付并退至原缴款账户”，而该公司未建立团体保险的退保金应退至原缴款账户的相关制度，部分保单退保金通过转账支票支付，退保金支付过程中,该公司仅核对投保人名称，未采取有效措施确保退保金退至原缴款账户。
原江苏保监局决定对该公司未建立严格的内部控制制度责令改正，作出警告并处罚款一万元的行政处罚。
【处罚决定书文号】苏保监罚〔2015〕82号
示例：2015年1月至2016年8月，**人寿河北分公司团险理赔业务部分数据不真实。严**时任**人寿河北分公司团险部经理、吴**时任英大人寿河北分公司副总经理，分别对该行为负有直接责任。
原河北保监局决定对**人寿河北分公司责令停止接受河北省辖区团体保险新业务3个月（2017年4月1日至6月30日）；对严**警告、并处罚款3万元，对吴**警告、并处罚款10万元。
【处罚决定书文号】冀保监罚〔2017〕1号
相关法律法规：《保险法》第二十三条第一款、第一百一十六条第（五）项、第一百六十二条、第一百七十三条
示例：**人寿杭州市分公司分别承保杭州泰*医药科技股份有限公司和杭州思*医药科技有限公司绿洲团体意外伤害保险（A型）及附加综合团体医疗保险，保单号分别为2012330103627700000179和2012330103627700000072。2012年6月至2013年7月，在收到上述两张保单被保险人的理赔材料后，戴*（时任**人寿杭州市武林支公司业务员，另案处理）多次未及时递交理赔部门，最终造成17名被保险人理赔案件的核定时间超出《保险法》规定的30日期限，涉及理赔金额共计8954.19元。
王*未及时排查上述违规问题，为直接负责的主管人员；方**对团体保险的理赔服务疏于管理，为直接负责的主管人员。
原浙江保监局决定对**人寿杭州市分公司罚款20万元；对方**警告，并处罚款3万元；对王*警告，并处罚款3万元。
【处罚决定书文号】浙保监罚〔2014〕6号
相关法律法规：《保险公司管理规定》第六十九条、《保险法》第一百七十条
示例：**人寿保险股份有限公司青岛分公司存在着以下违法违规行为：团险业务操作流程存在内控管理漏洞、团险核心业务系统管控失效；团体意外伤害保险承保协议执行不到位、投保合同不合规；团体意外伤害保险业务经营过程中存在业务开展在前、协议签署在后问题；团险部门对于总、分公司的管理要求不予执行或执行不到位；对总公司未通过的团体意外伤害保险业务方案进行承保；通过高额发放银保客户经理薪资套取费用。
青岛银保监局决定警告并罚款二十七万元。
【处罚决定书文号】青银保监罚决字〔2021〕15号
【长按二维码】
或联系邮箱：hanxueying@deheheng.com
陈劲松丨高级联席合伙人
陈劲松律师为北京德和衡律师事务所高级联席合伙人，保险行业协会保险机构独立董事人才库备选人，曾在平安财险公司和中华联合保险集团从事稽核监察和法律合规工作。陈劲松律师团队深耕保险行业，专注金融保险业法律与合规实务，包括监管合规与公司治理、内控合规体系建设、保险机构收并购、保险资金运用、个人信息保护、金融保险争议解决，累计为50余家保险集团公司、保险公司、保险资管公司、保险中介机构、银行、私募股权投资机构提供常年法律顾问或专项服务，公开发表保险法律合规实务专业文章300余篇，有着丰富的行业实务经验和前沿理论研究实践。
韩雪莹丨律师助理
北京德和衡律师事务所律师助理，六年以上大型央企和金融机构工作经验，曾在昆仑健康保险公司从事法务合规工作，专注金融保险业法律与合规实务，在保险机构业务合规、内控合规体系建设、关联交易管理、产品开发设计与条款审核、个人信息保护、争议解决等方面具有丰富的实务经验。
叶杨丨律师助理
北京德和衡律师事务所律师助理，曾在人保财险公司从事法务合规工作，在保险机构合规管理、反洗钱、个人信息保护、争议解决等方面具有行业实务经验。
合规 | 治理 | 资管 | 争议解决
声 明
燕梳合规刊登的文章仅代表作者本人观点，不得视为律师出具的正式法律意见或建议。如需转载或引用该等文章的任何内容，请注明出处。未经我们书面同意，不得转载或使用该等文章中包含的任何图片或影像。如您有意就相关议题进一步交流或探讨，欢迎与我们联系。
我们一起“点赞”“在看”↓↓↓