01
马某诉某财产保险股份有限公司沧州中心支公司人身保险合同纠纷案
关键词：民事 合同 人身保险合同 双子宫 免赔条款
基本案情：
原告马某诉称：2020年8月，马某在被告某财产保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称某保险沧州支公司）投保爱健康百万医疗险。 2021年3月（保险期间），马某因身体不适就医入院，被确诊为右侧输卵管恶性间皮瘤，并作了切除双侧输卵管等手术治疗。后来，马某进行多次化疗，花费人民币138467.79元（币种下同），医保报销后个人负担88560.29元。马某依据保险合同多次向某保险沧州支公司主张相关理赔费用，某保险沧州支公司拒绝理赔。马某遂诉至法院，请求判令被告某保险沧州支公司给付原告马某赔偿款88560.29元并依合同约定继续承保。
被告某保险沧州支公司辩称：马某投保违反了健康告知义务中先天性疾病一项，其有双子宫，对此所产生的医疗费用不予承担。
法院经审理查明，2020年8月14日，马某在某保险沧州支公司投保爱健康百万医疗险，保险期间为2020年8月15日至2021年8月14日。约定一般医疗保险责任1000000元/人，免赔额10000元，赔付比例100%；重大疾病医疗保险责任1000000元/人，免赔额0元，赔付比例100%；附加险某保险沧州支公司附加扩展质子重离子医疗费用保险条款，保险责任 1000000元/人，免赔额10000元，赔付比例100%。2021年3月17日至25日，马某因身体不适住院治疗，被确诊为右侧输卵管恶性间皮瘤，作了切除了双侧输卵管、大网膜、阑尾及肉眼可见转移灶等手术治疗。后来，马某多次在医院接受化疗，费用共计138467.79元，医保报销后个人负担88560.29元。 马某依据保险合同向某保险沧州支公司主张相关理赔费用。2021年7月29日，某保险沧州支公司出具解除保险合同通知书及拒赔通知书，理由为被保险人马某存在先天性疾病（双子宫），未履行健康告知义务。
判决结果：
一、被告某保险沧州支公司在保险限额内赔偿原告马某医疗费84089.22元，自判决生效之日起十日内履行完毕；
二、被告某保险沧州支公司沧州应按照合同约定继续承保。宣判后，某保险沧州支公司不服，提起上诉。
河北省沧州市中级人民法院于2021年12月6日作出 （2021）冀09民终8041号判决：驳回上诉，维持原判。
判决理由：
本案的争议焦点为：某保险沧州支公司以马某缔结保险合同时未告知其有双子宫为由，拒付保险金及拒绝续保的抗辩能否成立。
其一、投保人告知义务以保险人具体询问为限，概括性询问条款不得作为拒赔依据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”根据该条规定 ，保险人仅以概括性条款（如“其他疾病”）询问的，投保人无具体告知义务。明确说明义务的核心要义在于订立合同时，受限于知识、认知等因素的双方能够充分知悉其所订立的合同内容。先天性疾病属于专业性极强的医学术语，而非日常术语。预先拟定的保险免责条款，使用专业性词语时应当进行充分说明并予以告知。 “双子宫”属先天生理结构异常，案涉保险的健康告知对此未明确列举，本案投保人未主动告知不构成违反如实告知义务，故某保险沧州支公司以此为由拒付保险金的抗辩不成立。
其二，保险人未履行免责条款提示说明义务的，该条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款 ，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据该条规定，保险人对免责条款负有提示及明确说明义务。保险人在订立合同时应当在投保单、保险单等凭证上以足以引起投保人注意的方式标注免责条款，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。另根据《保险法司法解释（二）》第十三条的规定，保险人对其履行了明确说明义务承担举证责任。本案中“先天性疾病”作为责任免除条款，某保险沧州支公司虽在保险合同第九条第十二项规定“被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”免赔，但未提供证据证明其向原告出示或者以口头形式就此问题作出常人能够理解的解释说明，因此应当认定保险公司未就“先天性疾病”的免责条款向某保险沧州支公司尽到明确说明义务，该免责条款对投保人不产生效力。在此基础上，保险公司主张因责任免除而不承担保险责任、单方解除保险合同，缺乏依据。此外，保险人主张投保人未予告知事项影响理赔的，应对该事项与保险事故存在因果关系承担举证责任。某保险沧州支公司亦无证据证明“双子宫”与恶性间皮瘤的医学关联，拒赔缺乏客观依据。
综上，某保险沧州支公司以马某缔结保险合同时未告知其有双子宫为由，拒付保险金及拒绝续保的，理由均不成立，法院依法不予支持。
裁判要点：
人身保险合同中，保险人有义务就保险单中免责条款的内容、术语、目的及适用等向投保人作出明确说明、解释。若以概括性医学概念“先天性疾病”作为免责条款，保险人不仅要就免责条款对投保人履行明确说明义务，还应当就“先天性疾病”的具体指向，比如概念、种类、具体疾病以及免责后果等内容作出明确说明。保险人无证据证明向投保人履行明确说明义务后投保人故意未告知的，不得援引该免责条款限制其赔偿责任。
相关法条：
《中华人民共和国保险法》（2015年修正）第14条、第17条、第64条。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（法释〔2013〕14号，2020年修正）第6条。
02
吉某道、谌某娥诉某财产保险股份有限公司无锡分公司人身保险合同纠纷案
关键词：民事 人身保险合同 超标电动车 合同条款 责任免除
基本案情：
原告吉某道、谌某娥诉称：其系死者吉某祥的父母，吉某祥为无锡某学校14高技2班学生，学校向某财产保险股份有限公司无锡分公司（以下简称某保险无锡分公司）为其投保了意外伤害保险，保额为50000元,保险期间为2015年9月1日0时起至2016年8月31日24时止。2016年4月 15日，吉某祥驾驶二轮电动车（载乘沈某荣）发生交通事故，吉某祥、沈某荣受伤后送医院抢救无效死亡。故诉至法院，请求判令：某保险无锡分公司赔偿吉某道、谌某娥保险金50000元；
被告某保险无锡分公司辩称：吉某祥系无锡某学校学生，该校在某保险无锡分公司投保了学生人身意外伤害保险，保额为50000元，保险期间为2015年9月1日至2016年8月31日，被保险人包括吉某祥在内，事故发生在保险期间内。但因本案符合保险条款中责任免除第六条第四款约定 ,某保险无锡分公司拒绝赔偿。另外，事故发生后，吉某道、 谌某娥未向某保险无锡分公司报案，且其已于2016年7月26日处理完毕交通事故,距今已经超过三年诉讼时效，已丧失胜诉权。
法院经审理查明：2015年10月20日，无锡某学校向某保险无锡分公司提交《意外伤害保险/短期健康保险投保单》，为包括吉某祥在内的 1101名学生投保了学生意外伤害保险，保险金额为50000元。同月28日,某保险无锡分公司向学校签发《短期健康保险和意外伤害保险保险单 》，其中第六条约定“因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾的,保险人不负给付保险金的责任： ……（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车交通工具……”。上述责任免除条款以加黑加粗字体标注。在保险条款释义部分，无有效驾驶证定义为：无驾驶证或驾驶证有效期已届满……；（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具。而案涉《道路交通事故认定书》载明：吉某祥未依法取得机动车驾驶证，未戴安全头盔，驾驶未经公安机关交通管理部门登记的摩托车上道路行驶时，疏于观察路面情况，以致发生道路交通事故……。
关于本案是否超过诉讼时效期间，吉某道、谌某娥举证了拍摄照片,证明其在无锡某学校得知吉某祥投保的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》的时间为2020年12月14日。某保险无锡分公司对照片拍摄时间无异议，但认为照片无法显示拍摄地点，亦无法证明吉某道、谌某娥是首次得知投保情况。
判决结果：
江苏省无锡市滨湖区人民法院于2021年4月28日作出（2021）苏0211民初1221号民事判决：被告某保险无锡分公司于本判决生效后十日内支付原告吉某道、 谌某娥保险金50000元。宣判后，某保险无锡分公司提起上诉。江苏省无锡市中级人民法院于2021年10月20日作出（2021）苏02民终4276号民事判决：驳回上诉，维持原判。
判决理由：
本案的争议焦点是：吉某祥驾驶涉案电动车发生保险事故是否属于保险条款中“无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”的责任免除情形。某保险无锡分公司提供的投保单可以证实，某保险无锡分公司对案涉保险合同及所附保险条款的免除保险人责任内容已作出足以引起注意的提示且投保人无锡某学校盖章确认保险人已对相关免除保险人责任条款进行了明确说明，因此，案涉保险条款的免责条款对吉某祥产生法律效力。
本案双方对《学生人身意外伤害保险条款》第六条“被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车交通工具”责任免除情形中的“机动车交通工具”的理解发生争议，即对涉案车辆是否属于“机动车交通工具”发生争议。保险条款并未就“机动车交通工具”进行解释，亦未约定涉案车辆（超标电动车）属于该免责条款约定的“机动车交通工具”范畴。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人 、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”根据该条规定，上述免责条款属于格式条款，在保险条款对“机动车交通工具”的定义并未约定的情况下,“机动车交通工具”应当按照普通人的理解和识别能力进行判断，解释成具有普遍意义上的机动车外观、动力，且可以办理机动车驾驶证照等手续的机动车。交管部门出具的交通事故认定书将超标电动车认定为机动车，是基于交通事故发生后从技术角度对电动车的动力、速度、质量等因素作出的一种推定，是为处理交通事故赔偿作出的认定，用以区分事故责任。但是在管理规范角度，相关法律、法规未明确规定超标电动车属于机动车，而且按照事故发生时事故发生电动自行车交通管理的相关规定，超标电动车并未按照机动车进行管理，无法取得机动车牌照 ,也无法申领机动车驾驶证和行驶证。因此，免责条款中所列的情形应该是针对驾驶者怠于履行申领证照义务的制约和风险提示，该条款中“机动车交通工具”应当理解为可以取得有效驾驶证和车辆牌照的机动车，不应包括交管部门在处理交通事故时按技术参数鉴定后按机动车处理的超标电动车。且保险人和被保险人人对于上述免责条款中的“机动车交通工具”存在不同的解释，也应当作出不利于格式条款提供方的解释。因此，本案不符合保险条款约定的“无有效驾驶证照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车交通工具”的免责情形，某保险无锡分公司应当按约承担保险赔偿义务。
裁判要点：
对于保险合同中未明确约定“机动车交通工具”范围，而当事人对超标电动车是否属于“机动车交通工具”产生争议时，应当遵循诚信原则，按照保险合同订立时公众普遍的认知进行判断，而不宜直接将交管部门在处理交通事故时按机动车处理的超标电动车纳入保险条款约定的“机动车交通工具”理解范畴。
相关法条：
《中华人民共和国民法典》第188条
《中华人民共和国保险法》（2015年修正）第17条、第30条
03
段某某等诉某财险股份有限公司某分公司人身保险合同纠纷案
关键词：民事 人身保险合同 保险受益人 格式条款 民事赔偿 “众包骑手”
基本案情：
2020年5月14日，美团平台注册众包骑手叶某红从美团平台首次接单时，福建某科技有限公司为其在某财险股份有限公司某分公司（以下简称某财险公司)投保了美团骑手保障组合产品保险，其中意外身故、残疾保额60万元，叶某红为此支付保费3元，由美团平台扣收。该险种的客户群体为众包骑手。某财险公司出具的“美团骑手保障组合产品保险单（电子保单）”上并无投保人和被保险人签名或签章。投保后，叶某红的美团APP中“保险说明”第1条载明“突发疾病身故：最高赔偿限额60万元人民币。在保险合同保险期间内，被保险人在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡（既往症原因除外），保险人按照保险合同约定的保险金额给付突发疾病身故保险金,本附加保险合同终止”。第2条载明“保险期间为被保险人当日第一次接单开始至当日24时，如在当日24时送单尚未结束的，保险期间最长可延续至次日凌晨1时30分，最长为25.5小时”。第3条第3款载明“由既往病史导致的突发疾病身故不属于保险责任；如发生猝死事故，必须由有鉴定资格的医院或者公安部门指定法医鉴定机构进行尸检以确定死亡原因，如未能提供相关证明材料导致无法确定死亡原因的，在已有证据可排除既往症原因的情况下，保险人按不超过身故限额的10%进行赔付”。投保当日18时40分，叶某红在万春商业街晕倒,被接警民警送至芜湖市第一人民医院救治，门诊诊断叶某红为脑出血。后叶某红被转往皖南医学院弋矶山医院继续救治，该院门诊病历记载处理意见为：脑干出血、双瞳散大、无自主呼吸，无手术指征、预后不良，随时有死亡可能、维持生命体征。2020年5月15日，叶某红出院，出院诊断为“脑干出血、高血压”，出院情况为“深昏迷、双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、刺痛无反应、机械通气中，去甲肾上腺素维持血压”。当日，叶某红在家中死亡，原因为脑内出血。叶某红妻子段某某、母亲季某桂、儿子叶某遂提起诉讼，请求法院判令某财险公司支付叶某红死亡赔偿金60万元。某财险公司辩称，案涉事故发生时,叶某红配送的是“饿了么”平台订单，而非美团平台订单，不符合保险合同生效条件；叶某红真实死因未能查明，保险公司仅应承担不超过身故责任限额10%的赔偿责任。
裁判结果：
安徽省芜湖经济技术开发区人民法院于2020年12月17日作出（2020）皖0291民初3635号民事判决：某财险股份有限公司某分公司支付段某某、季某桂、叶某死亡赔偿金60万元。某财险公司不服一审判决，提起上诉。安徽省芜湖市中级人民法院于2021年5月20日作出（2021）皖02民终799号民事判决：驳回上诉，维持原判。
裁判理由：
法院生效裁判认为：本案争议焦点为案涉保险合同是否生效，案涉事故是否属于保险理赔范围，某财险公司主张的免赔事由是否成立。
关于案涉保险合同是否生效问题。外卖骑手分为“专送骑手”和“众包骑手”，后者是指通过面向公众开放的外卖平台APP注册，自行决定是否接单配送的骑手。外卖平台对“众包骑手”的工作时间、接单数量等不作硬性要求。“众包骑手”具有工作时间碎片化以及工作地点自由化特征，可同时选择在多个外卖平台工作，与平台之间的关系归属并不唯一，人身依附性并不紧密。叶某红虽在美团平台注册，但美团平台并未对叶某红工作时间、接单数量等作出限制，其可接其他外卖平台订单配送业务，显然属于“众包骑手”。案涉保险为商业保险而非工伤保险，投保目的是为保障骑手的人身安全及分担致人损害的赔偿责任，保费出自骑手，保险受益人是骑手而非美团平台。案涉保险投保方式系电子投保，叶某红在接受第一单外卖派送时购买当天的意外险，自系统扣收骑手保费之时，保险合同生效。
关于案涉事故是否属于保险理赔范围问题。案涉“保险说明”载明，最长保险期间是从骑手首次接单时起至次日凌晨1时30分；保险范围包括被保险人在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。案涉保险保障的是骑手人身权益而非美团平台权益，客户群体为“众包骑手”。某财险公司作为保险格式合同的提供方，应知悉该类被保险人的工作特性及可能存在的风险隐患，若其基于降低自身赔付风险的考量，则需对“众包骑手”的兼职属性进行限制，并在保险条款中明确注明若“众包骑手”配送投保平台之外的订单发生保险事故时不予理赔，但其在保险条款中并未特别说明。故投保人叶某红在保险期间内因脑内出血死亡，符合保险合同约定的48小时之内经抢救无效死亡情形，属于保险理赔范围。
关于某财险公司主张的免赔事由是否成立问题。案涉保险单及“众包骑手”意外保险说明系格式条款，该条款由某财险公司单方提供，供不特定投保人重复使用。某财险公司有义务对保险合同中免除保险人责任的条款，在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力。案涉保险以电子投保的形式购买，某财险公司主张的因既往病史导致突发身故，以及需有相关鉴定资质机构确定死因的免赔条款，显然属于免除保险人责任条款，其应提交充分有效的证据证明已提请对方注意，如在合同中用黑体字予以特别标记，或以颜色、大小、下划线等方式进行特别标记等。但从本案现有证据看，某财险公司并未履行相应的提示和说明义务，故某财险公司主张的免赔事由不能成立。
裁判要旨：
对于外卖的“众包骑手”配送投保平台之外订单发生保险事故赔偿责任认定问题,实践中存在不同认识。“众包骑手”虽通过外卖平台投保商业保险并实际支付保费，但投保人、被保险人和保险受益人都是骑手本人，而非该外卖平台。保险合同并未明确约定，骑手在配送投保平台之外的订单时发生保险事故的，保险公司免赔。此种情况下，保险公司以骑手在事故发生时所配送的平台订单并非代为投保的平台订单而主张免赔的，人民法院不予支持。
相关法条：
《中华人民共和国保险法》第13条、第14条、第17条
04
关键词：民事 人身保险合同 等待期 隐性免责条款 提示说明义务 初次发生举证责任
基本案情：
原告何某、郝某甲、王某、郝某乙诉称：郝某丙系何某之夫、郝某乙之父以及郝某甲、王某之子。2018年1月22日，郝某丙与某保险公司在线订立电子保险合同，购买《爱相随重疾轻症保险》。2018年7月9日，郝某丙因“非霍奇金淋巴瘤”病故于民某总医院。何某申请理赔，某保险公司于2018年9月12日出具《理赔决定通知书》，拒绝理赔。故四原告请求法院判令被告某保险公司赔偿保险金400000元、利息损失。
被告某保险公司辩称：不同意四原告的诉讼请求。案涉保险合同于2018年1月22日签订，2018年1月23日生效。经调查，被保险人郝某丙于2018年4月10日因双侧腮腺区肿大三天，伴有间歇性发热一天到某医科大学第一医院门诊急诊治疗，后于4月17日、19日两次到该医院就诊。4月19日的超声报告显示，郝某丙双侧颈部及下颚多发肿大淋巴结、腹腔多发肿大淋巴结。案涉保险合同约定的等待期为90日，于2018年4月22日（含当日）期满。根据被保险人的就诊情况,被保险人是在等待期内出现了重大疾病的相关症状，因此我方依据合同约定予以拒赔。
法院经审理查明：郝某丙向某保险公司投保，某保险公司予以承保并向其出具《电子保险单》：记载的生效日期为2018年1月23日零时；保险产品名称为爱相随重疾轻症保险。与本案争议相关的保险合同条款如下：1.等待期为90天，等待期内患本合同约定的重大疾病，保险人不承担给付保险金的责任，在等待期后发生本合同约定的保险事故，保险人按照合同约定给付重大疾病保险金，本案中等待期届满之日为2018年4月22日24时；2.重大疾病保险金：“被保险人初次发生（见7.5）并被医院（见7.6）的专科医生（见7.7）确诊为本合同约定的重大疾病，我们按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，合同终止。”释义7.5初次发生：“指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征。”该条款系一般字体显示，与其他条款在外观上无显著区别。2018年4月10日，郝某丙进行了血常规检查及腮腺及下颌彩超，医院诊断：“1.腮腺炎？颈部淋巴结炎”；2018年4月17日、18日、19日，郝某丙进行超声检查等，其中超声提示：腹腔多发肿大淋巴结、腹腔积液。2018年4月22日，郝某丙前往首都医科大学北京某医院血液科就诊，医院建议患者尽快自行去肿瘤医院取活检。2018年4月25日至5月8日，郝某丙在首都医科大学北京某医院感染微生物科住院治疗，出院主要诊断为血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤。2018年5月15日至2018年6月22日，郝某丙在某大学国际医院住院治疗，出院诊断为：1.非霍奇金淋巴瘤IV期、外周T细胞淋巴瘤等。2018年7月9日，郝某丙病故。庭审中，某保险公司认可郝某丙患“非霍奇金淋巴瘤”系合同中约定的“重大疾病”之“恶性肿瘤”。2018年7月26日，何某向某保险公司提交理赔申请。2018年9月12日，某保险公司以本次理赔申请不符合约定的保险金给付条件为由拒赔。
裁判结果：
北京市西城区人民法院于2020年4月25日作出（2019）京0102民初5978号民事判决：1.某保险公司于本判决书生效之日起十日内给付郝某甲保险金10万元，并以实际未给付数额为基数，支付自2018年9月12日起至实际付清之日止的利息；2.某保险公司于本判决书生效之日起十日内给付王某保险金10万元，并以实际未给付数额为基数，支付自2018年9月12日起至实际付清之日止的利息；3.某保险公司于本判决书生效之日起十日内给付原告何某保险金10万元，并以实际未给付数额为基数，支付自2018年9月12日起至实际付清之日止的利息；4.某保险公司于本判决书生效之日起十日内给付原告郝某乙保险金10万元，并以实际未给付数额为基数，支付自2018年9月12日起至实际付清之日止的利息；5.驳回原告郝某甲、王某、何某、郝某乙的其他诉讼请求。宣判后，某保险公司提出上诉。北京市第二中级人民法院于2020年9月3日作出（2020）京02民终7960号民事判决：驳回上诉，维持原判。
裁判理由：
法院生效裁判认为：第一，2.4条款之约定，一般人并无法对“初次发生”得出明确的、符合通常理解且不存在歧义之理解与解释。7.5条款属于概括性、兜底性描述，对于何种症状、体征或须经何种途径确认与所患重大疾病相关均无明确的界定标准。任何人均可能在某一时间段出现某种异常状况，大部分疾病均可能存在一个或长或短的发展过程，保险人根据该释义对被保险人的身体状况进行追溯，则将免除自身的保险责任。第二，2.4、7.5条款均属于格式条款。7.5条款对2.4条款进行了限缩性解释，其内容实质上系隐性的免除保险人责任的条款，且系一般字体显示，某保险公司亦未有证据证明曾就该条款向郝某丙进行解释说明。第三，本案中，虽然郝某丙在保险合同约定的等待期届满之前在医院进行过治疗，但均未确诊为案涉重大疾病，郝某丙确诊为“非霍奇金淋巴瘤”的时间在保险合同约定的等待期届满之后。法院认定保险条款7.5不发生效力，郝某丙系等待期届满后发生保险事故,某保险公司应当承担保险责任。案涉保单未指定受益人，保险金应作为郝某丙的遗产，郝某甲、王某、何某、郝某乙均有同等的继承权利且同意平均分配,故应在四人之间平均分配。
裁判要旨：
1.保险合同是最大诚信合同，当事人在订立保险合同时应当遵守诚实信用原则。对投保人而言，应当履行如实告知义务，即投保人在订立保险合同时,如实向保险人告知保险标的的情况，以使保险人对保险标的的情况及所处的危险有客观真实的认识，从而决定是否承保及以何种费率承保。对保险人而言,应当履行提示和明确说明义务。保险合同是专业性、技术性较高的一种合同,绝大多数是以保险单等标准化形式出现，保险合同的条款、费率是保险人单方面制定的，投保人不易理解。因此，保险人有必要如实向投保人说明保险合同的主要条款，特别是其中的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条的规定，不履行如实告知义务或明确说明义务，就可能导致保险合同的解除或有关条款的无效。
2.关于等待期，人身保险合同往往会约定“等待期”。在保险合同生效后的一段时间内，即使发生保险事故，保险公司也不承担理赔责任，这段时期称为等待期。设置等待期是为了避免投保人的逆选择，比如带病投保、恶意投保,系保险法最大诚信原则的具体要求，等待期条款，符合保险行业惯例，不属于免责条款，保险人就此无须进行特别的明确说明义务。
3.关于保险条款中关于“初次发生”的约定与释义，属于隐性免责条款。因为人的身体是一个复杂的系统，某一时期的身体异常情况并不能直接与某一重大疾病相挂钩，在现实生活中，有些疾病的症状是相似的，在未经最终确诊的情况下，不能由于患者有相似症状就直接推断与某种疾病相关联。重疾属于医学问题，具有高度的专业性、科学性，仅以生活经验进行推理作为裁判理由依据尚不充分，在保险合同关系中，保险人作为专业性更强的一方，理当负有更高标准的举证责任。
相关法条：
《中华人民共和国民法典》第465条、第509条（本案适用的是1999年10月1日施行的《中华人民共和国合同法》第8条、第60条）
《中华人民共和国民法典》第1127条、第1130条（本案适用的是1985年10月1日施行的《中华人民共和国继承法》第10条、第13条）
《中华人民共和国保险法》第2条、第14条、第17条、第19条、第23条、第30条、第42条
《中华人民共和国民事诉讼法》第67条、第177条（本案适用的是2017年7月1日施行的《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、第170条）
05
关键词：民事人身保险合同纠纷金融受益权丧失有利法律溯及既往
基本案情：
鲁某系原告鲁某某之父、高某某之子，其在被告某某人寿保险有限公司（以下简称“某保险公司”）处投保了一份黄金盔甲意外伤害保险，合同生效日为2006年3月15日，保险期为1年，基本保险金额为30万元，投保人和被保险人均为鲁某本人，身故保险金受益人为被保险人鲁某的法定继承人。意外伤害保险条款3.3.1条载明：若被保险人于本合同有效期内遭受意外事故，并自事故发生之日起180天内因该意外事故导致身故，我们（注：保险公司）将按合同所载的基本保险金额给付意外身故保险金，本合同终止，但以往已给付的意外残疾项目对应的残疾给付比例应予以扣除。
2006年8月16日，投保人鲁某被其妻子吴某杀害，吴某因犯故意杀人罪，被判处有期徒刑十五年，剥夺政治权利四年。在本案审理期间，吴某表示，按照法律规定本人丧失继承权利，放弃参与诉讼。
2011年7月27日，原告鲁某某向被告某保险公司提出理赔申请，被告于同年8月19日作出拒赔通知书，理由是保险公司“责任免除”规定，受益人故意杀害或者伤害被保险人，保险公司不负保险责任。
鲁某死亡时，未留有遗嘱，其第一顺序继承人为其母亲高某某和儿子鲁某某。两原告诉至法院，要求判令被告某保险公司支付保险赔偿金30万元及承担诉讼费。
裁判理由：
法院生效裁判认为，本案主要争议焦点是原告之外的其他受益人故意杀害被保险人的，保险人是否应当向原告方赔偿。法院认为，鲁某在投保时未指定受益人，鲁某作为被保险人，其死亡后保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。本案被保险人鲁某在意外伤害保险期间内，被其妻子吴某杀害，吴某因其故意杀害被继承人的行为，而丧失继承权。但原告鲁某某、高某某作为被保险人鲁某的第一顺序继承人依法享有继承被保险人鲁某保险金的权利。
裁判要旨：
受益人之一杀害被保险人，其他受益人是否享有保险金请求权，依据2002年保险法无法受偿，但新保险法作出了不同规定。人民法院应当准确适用“有利法律溯及既往”规则指导案件裁判方向，更好地保护公民、法人和其他组织的合法权益。在具体法律适用技术上，通过解释《继承法》第七条关于丧失继承权从而排除受益权的方法，排除作为杀害被继承人凶手的受益人资格，从而认定其他受益人系被保险人的合法继承人，依法享有获得被继承人保险金的权利。
相关法条：
《中华人民共和国保险法》第42条（本案适用的是2002年施行的《中华人民共和国保险法》第64条）
06
关键词 民事 保险 重大疾病保险 附加条件 效力
基本案情
原告钟某宇、张某银诉称：死者钟某生前为四川省泸州市龙马潭区某小学职工。2020年9月23日，泸州市龙马潭区某小学作为投保人，以死者钟某作为被保险人，向被告中国某财产保险公司成都市分公司（以下简称成都某保险公司）投保“团体意外伤害保险附加重大疾病保险”。
2021年8月9日，被保险人钟某突发急性心肌梗塞死亡。钟某宇、张某银及时提出了理赔申请。2021年9月24日，成都某保险公司发出《拒赔通知书》，列明拒赔理由为：中国某财产保险公司《团体意外伤害保险条款 》第2.2.1条第（8）项约定“被保险人因下列原因而导致身故残疾的,保险人不承担给付保险金责任： ......（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；......”但是，根据保险合同约定适用的中国某财产保险公司《团体重大疾病保险条款（2009版）》第8.5条第（2）项载明的急性心肌梗塞属于理赔范围。成都某保险公司拒赔引用保险条款错误，拒赔不符合合同约定及法律规定，故请求判令：1.保险公司向钟某宇、张某银赔付钟某身故保险金人民币20万元（币种下同）；2.本案诉讼费由保险公司承担。
被告成都某保险公司辩称：1.钟某突发疾病死亡，属于中国某财产保险公司《团体意外伤害保险条款》第2.2.1条第（8）项约定的保险公司不承担给付保险金责任的情形。2.团体意外伤害保险附加重大疾病保险的保险责任为首次发病并被专科医生确诊为合同所约定的重大疾病,急性心肌梗塞需要满足中国某财产保险公司《重大疾病保险条款（2009版）》第6.3第（2）项约定的四项条件中的至少三项，才符合理赔条件，而钟某突然死亡并不符合。故请求驳回原告的所有诉讼请求。
法院经审理查明：原告钟某宇、张某银分别系死者钟某的儿子、妻子。钟某生前在泸州市龙马潭区某小学食堂从事厨师工作。《泸州市龙马潭区某小学2020年度团体意外伤害保险合同》载明：“2020年10月,泸州市龙马潭区某小学在保险公司为钟某等职工投保了团体意外伤害保险附加重大疾病保险；适用条款中国某财产保险公司《团体意外伤害保险条款》及《团体重大疾病保险条款（2009）版》。”“保险方案”载明：“重大疾病（40种）20万元，意外死亡伤残20万元，意外医疗 2万元；40种重大疾病，确诊即100%赔付。”钟某系投保单中的被保险人之一。保险责任：在保险期间内，被保险人获得被保资格之日起，首次发病并被专科医生确诊为保险合同约定的重大疾病，保险人依照保险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止。中国某财产保险公司《团体重大疾病保险条款（2009）版 》载明的重大疾病包括急性心肌梗塞，第6.3条第（2）项载明：“急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 。须满足下列至少三项条件：①典型临床表现，例如急性胸痛等；②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；④发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”泸州市某外科医院于2021年8月9日出具居民死亡医学证明，载明钟某的死亡原因为急性心肌梗塞。2021年8月10日，钟某宇向成都某保险公司报案，成都某保险公司未提出要求对死者钟某进行尸检。2021年8月11日，钟某尸体进行火化。之后，钟某宇向成都某保险公司申请保险赔付。2021年9月24日，成都某保险公司作出《拒赔通知书》，拒赔理由为“中国某财产保险公司《团体意外伤害保险条款》第2.2.1条第（8）项‘被保险人因下列原因而导致身故残疾的，保险人不承担给付保险金责任：......（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；......’综上，钟某死亡原因为疾病，我公司决定对本次索赔申请做拒赔处理。”
判决结果：
四川省泸州市龙马潭区人民法院于2022年3月17日作出（2022）川0504民初760号民事判决：成都某保险公司向钟某宇、张某银赔付重大疾病保险金200000元。宣判后，成都某保险公司不服，提起上诉。四川省泸州市中级人民法院于2022年5月25日作出（2022）川05民终747号民事判决：驳回上诉，维持原判。
裁判理由
本案的争议焦点有二：一是成都某保险公司拒赔引用的保险条款是否正确；二是团体意外伤害保险附加重大疾病保险条款对重大疾病的认定在临床医学证明之外设定附加条件是否有效。
关于第一个争议焦点。保险合同约定适用中国某财产保险公司《团体意外伤害保险条款》及《团体重大疾病保险条款（2009）版》。本案中,虽然重大疾病保险系附加保险，但附加重大疾病保险属于整个保险不可分割的一部分，且系投保人与保险人双方形成的真实意思表示。附加的重大疾病保险条款明确了具体的附加保险内容，故保险人应该尊重客观事实，遵守诚实信用原则，正确引用保险条款作出是否理赔的决定。钟某突发急性心肌梗塞死亡，理赔时应该引用《团体重大疾病保险条款（2009）版》的内容，但成都某保险公司引用《团体意外伤害保险条款》的内容而拒赔，系不尊重钟某因重大疾病死亡的客观事实，引用保险条款错误。
关于第二个争议焦点。医院出具的死亡医学证明书载明钟某死亡原因为急性心肌梗塞，该结论系专业医疗机构根据死者生前发病状况、体格检查、生命体征、抢救过程等因素作出的医学证明。成都某保险公司未举证钟某死亡属于其他原因，在没有充分的证据足以推翻有关医学结论的情况下，应当将其作为钟某死亡原因的事实予以认定。成都某保险公司认为根据保险合同条款约定：“急性心肌梗塞须满足下列至少三个条件 :①典型临床表现，例如急性胸痛等；②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；④发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”该附加条件需被保险人发病后继续存活并经过一系列检查才能实现，因此只适用于有临床检查诊断治疗的情况。本案死者钟某在无前兆或相应病史的情况下突发此病身故，成都某保险公司主张须符合以上条件才能理赔的要求不符合实际，客观上也不能完成，设定的该附加条件也并不能否定被保险人突发疾病死亡系急性心肌梗塞的医学证明结论。且设定的该附加条件系成都某保险公司提供的格式条款 ,成都某保险公司以此不合理地免除其责任，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十七条“有下列情形之一的，该格式条款无效：......（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利......”的规定，保险条款对重大疾病的认定在临床医学证明之外设定不合理附加条件应认定为无效。综上，钟某死亡发生在保险期限内，投保受益人已经向保险人即成都某保险公司提供了死亡医学证明书，证明钟某突发急性心肌梗塞属于保险条款约定的应该赔付的重大疾病之一，符合《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，按照保险条款的约定，成都某保险公司应当承担保险责任。
裁判要旨
被保险人突发疾病死亡后，医院出具的死亡医学证明书载明的死亡原因属于保险条款约定赔付的重大疾病范围的，保险人应当按照保险条款约定进行赔付。保险条款对承保范围内的重大疾病的认定在临床医学诊断证明之外另行设定不符合客观实际、不符合常理、不符合逻辑的附加条件，且系保险人提供的格式条款，保险公司以此不合理地免除其责任，造成被保险人客观上无法达到理赔要求，有违重大疾病保险条款设定的初衷和基本逻辑，应当认定为无效。保险人以此为由拒赔的，人民法院不予支持。
关联索引
《中华人民共和国民法典》第7条、第497条、第509条
《中华人民共和国保险法》第13条
07
关键词 民事 人身保险合同 人身保险 如实告知义务 提示说明 理赔
基本案情
2019年6月，被保险人胡某勇在某医院接受体检时，发现“肾功4项 ,肝功9项”多项指标异常，并于同年11月、12月接受门诊治疗。2020年6月8日，胡某勇的妻子投保人洪某南通过中国某人寿保险股份有限公司东莞中心支公司（以下简称某人寿保险东莞公司）为其丈夫胡某勇（被保险人）投保人身保险。某人寿保险东莞公司代理人何某姣通过微信向洪某南发送投保链接。投保人洪某南对《人身保险投保提示书》《免除保险人责任条款说明书》《人身保险投保书》予以签字确认，其中《人身投保提示书》的“健康告知”中04项（您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗）、05项（您过去三年内是否曾有医学检查[包括健康体检]结果异常）、06项（您过去五年内是否曾住院检查或治疗，包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）、08项（您目前是否患有过或曾经患有过下列疾病或手术史[E泌尿系统，例如肾病、肾功能不全]），上述询问事项中，胡某勇及投保人均填写否。投保后，某人寿保险东莞公司再次向投保人致电回访，回访中某人寿保险东莞公司再次向投保人确认以下问题“请问您收到了电子保单或纸质保单吗”“回执是您亲笔签名吗”“投保书和电子投保申请书是您亲笔签名的吗”“另外一份投保书和电子投保申请确认书，是您和被保险人胡某勇亲笔签名的吗”，投保人均肯定回复予以确认。此后，洪某南向某人寿保险东莞公司缴纳了两期的保险费。2021年10月20日，胡某勇因慢性肾脏病5期等疾病入院治疗，出院后 ,胡某勇向某人寿保险东莞公司申请理赔。某人寿保险东莞公司于2021年12月21日作出拒赔决定书，通知胡某勇解除保险合同，不予退还保险费，并拒付保险金。理由是：被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知。被保险人胡某勇不服该决定，认为案涉保单投保过程均在线上操作，保险代理人何某姣未对胡某勇的健康状况进行任何的询问或免除责任条款的说明，未履行说明和明确提示义务，起诉要求某人寿保险东莞公司赔付相应保险费。
判决结果：
广东省东莞市第一人民法院于2022年8月25日作出（2022）粤1971民初15413号民事判决：一、限中国某人寿保险股份有限公司东莞中心支公司于判决发生法律效力之日起十日内向胡某勇支付重大疾病保险金800000元；二、驳回胡某勇的其他诉讼请求。宣判后，中国某人寿保险股份有限公司东莞中心支公司不服，提起上诉。广东省东莞市中级人民法院于2023年2月3日作出(2022)粤19民终11884号民事判决：一、撤销广东省东莞市第一人民法院（2022）粤1971民初15413号民事判决；二、驳回胡某勇的全部诉讼请求。
裁判理由：
首先，案涉险种《某某守护百分百两全保险条款》第7.6条对保险人的提示说明义务，以及投保人的如实告知义务分别作出了约定。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二)》（法释〔2013〕14号，以下简称保险法司法解释二）第九条的规定 ：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。保险人因投保人 、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。同时，依照保险法第十六条第一、二款的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”可见，保险人因投保人未尽如实告知义务而享有的解除合同权利的条款,依法不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”,即投保人的如实告知义务为法定义务，涉及投保人如实告知义务的合同条款无须保险人明确说明也产生法律效力，故一审法院以某人寿保险东莞公司未尽提示说明义务为由，支持投保人的理赔主张，属于适用法律错误。
其次，投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。保险法第十六条第一款的规定，投保人的告知是由保险人以询问的方式进行，法律并没有限制保险人以何种形式进行询问，换言之，保险人的询问可以通过线上或线下的方式、以书面或口头的方式进行。胡某勇主张保险代理人未当面进行询问，应视为某人寿保险东莞公司未履行询问义务，于法无据，不予支持。现有证据能够证实某人寿保险东莞公司代理人何某蛟通过微信方式向投保人洪某南发送线上投保链接，洪某亦南确认其亲自完成了《人身保险投保提示书》《人身保险投保书》的电子签名，并确认某人寿保险东莞公司系通过线上《人身保险投保提示书》的“健康告知”模块向洪某南进行健康询问的事实。依照保险法司法解释二第五条的规定：“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容。”而对于被保险人胡某南在投保前存在体检结果异常、曾经入院治疗的情况，投保人洪某南作为胡某勇的配偶，对胡某勇的前述情况理应清楚知晓，但洪某南并未在《人身保险投保提示书》的“健康告知”04项（您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗）、05项（您过去三年内是否曾有医学检查[包括健康体检]结果异常？）、06项（您过去五年内是否曾住院检查或治疗，包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）的询问事项中作出如实告知，应当认定洪某南违反了法定的如实告知义务。如实告知只要求投保人如实陈述其所知道的事实，不要求投保人具备辨识体检结果异常与肾脏疾病关联性的能力，一审法院认定投保人洪某南未如实告知胡某勇体检结果异常及曾经住院的情况属于已完全履行告知义务，与事实不符，属认定事实错误，应当予以纠正。案涉保险属于人身保险，投保人洪某南此前亦有投保其他人身保险的经验，应当清楚被保险人胡某勇的健康情况对于投保人身保险的重要性,鉴于洪某南及胡某勇均未如实告知胡某勇在投保前存在曾经住院、门诊治疗、体检结果异常等情况，而前述询问事项，均足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，应视为投保人明知该事实而故意不告知，依照保险法第十六条第二款、第四款的规定，某人寿保险东莞公司有权解除合同，并不予退还保险费。胡某勇诉请某人寿保险东莞公司支付重大疾病保险金800000元及逾期付款利息7495.89元，于法无据，对此不予支持。另，保险销售过程中的录音录像要求，系保险行业为规范投保过程、减少争议的手段，并不免除投保人法定的如实告知义务，胡某勇以此主张某人寿保险东莞公司未履行询问义务，于法无据不予支持综上所述，某人寿保险东莞公司的上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实部分有误，适用法律错误，导致处理结果不当，应予改判。
裁判要旨：
1.投保人的如实告知义务为法定义务，保险人因投保人未尽如实告知义务而享有的解除合同权利的条款，并不属于保险人对格式条款的提示与说明义务的范围。
2.投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。法律并没有限制保险人以何种形式进行询问。
相关法条：
《中华人民共和国保险法》第16条、第17条
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（法释〔2013〕14号）第5条、第9条
陈劲松
高级合伙人
陈劲松律师，北京德和衡律师事务所高级合伙人，金融业务中心管理总监、金融保险合规与争议解决部门主任，曾在平安财险公司和中华联合保险集团从事稽核监察和法律合规工作。入选钱伯斯（Chambers & Partners）2026 大中华区金融服务监管领域 Band 1 律师榜单。
业务领域：深耕金融保险行业，陈劲松律师团队具有丰富的金融保险机构工作和服务经验，熟悉金融保险行业的运行规则、业务流程、工作机制和风险防控，团队专注金融保险行业领域，包括保险金融监管与合规、公司治理、投融资、保险与再保险争议解决、海事海商、金融民刑交叉业务、涉外/跨境仲裁等。累计为80余家保险集团、保险公司、保险资管公司、商业银行、保险中介机构等金融保险机构和大型央企国企提供常年及专项法律顾问服务，有着丰富的实务经验和前沿理论研究实践。
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