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在意外险中,我们经常会看到“本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(“《给付比例表》”)的规定,按本合同的保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”等类似条款,且保险公司未在投保时未就该条款作出特别提示或说明的情况下,被保险人发生意外事故后,有时会因该条是否属于免责条款,保险公司是否有提示和说明义务引发发争议,目前各地法院对此认定不一。
| 《给付比例表》 的渊源
1998年7月,央行颁布《关于下发<人身保险残疾程度与保险金给付比例表>的通知》,要求各保险公司新报备的险种条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。
2013年6月,原中国保监会发布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》,废止了央行的前述规定。
2014年2月,原中国保监会发布《关于发布<人身保险伤残评定标准及代码>行业标准的通知》,制定全国统一标准,要求意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例,统一执行全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定的《人身保险伤残评定标准及代码》。
| 《给付比例表》,是否属于免责条款?
根据山东省高院2011年的《关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题意见(试行)的通知》,人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(保监发[1999]237号),且保险人履行了提示和明确说明义务,保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的,人民法院应予支持。换句话说,保险公司应当履行提示和说明义务。
2016年3月,最高法公布10起弘扬社会主义核心价值观典型案例,其中包括一个案例如下,“2013年,杨某在某财产保险股份有限公司(以下简称保险公司)处购买了两份“添安愉快”卡式保单。2014年,杨某因交通事故受伤,被鉴定为九级伤残。杨某遂将保险公司诉至人民法院,要求其按照保单约定支付全额保险金及意外医疗住院补助,共计16余万元。保险公司辩称,应当按照保险合同附带的《给付比例表》的标准,按比例进行赔付,而非全额赔付。一审法院经审理认为,保险公司有法定义务对其提供的格式条款中的免责条款进行提示和明确说明。“添安愉快”卡式保险合同所附带《给付比例表》属于减轻、免除保险公司责任的格式条款。保单背面载明“本卡采用电话激活方式”,但在该卡销售环节以及电话激活流程设置中,均无法体现保险公司已经对相关免责条款进行了提示和明确说明,故判决被告按约定全额赔付保险金和意外医疗住院补助。二审法院在明法释理的基础上,促成了双方当事人的调解,由被告一次性赔付原告近14万元。”也就是说,法院认为《给付比例表》属于免责条款。
但是,在江苏省高院作出的(2016)苏民再47号判决书中,江苏省高院则认为,“《给付比例表》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。案涉B型保险合同第四条关于保险人按照《给付比例表》给付保险金的约定,并未在人寿保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,不属于《保险法解释(二)》第九条规定的“比例赔付或者给付”,不应当认定为免除保险人责任的条款。”
| 壹壹建议
鉴于当前司法实务中对《给付比例表》约定是否属于免责条款存在分歧,因此,我们分别建议:
对保险公司而言,进行充分的提示和说明,一是让保险消费者知悉了解,二是避免被法院认定为未尽义务的免责条款无效。
对投保人来说,要充分了解《给付比例表》约定不一定属于免责条款,避免因误解给自己造成损失。

