编辑 | Eric
第一条 为推动意外伤害保险高质量发展，规范意外伤害保险经营行为，保护意外伤害保险活动当事人合法权益，根据《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规，制定本办法。
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办法从根源上整治意外险市场乱象，推动意外险高质量发展。
第二条 本办法所称意外伤害保险（以下简称意外险），是以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、伤残或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。本办法所称保险公司，是指依法设立的人身保险公司和财产保险公司。
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本条参引《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法（2015修订）》第十二条规定，对意外险作出定义。不同的是，将上述第十二条中的“残疾”修改为“伤残”，与《保险法》表述保持一致。提示在条款审核中注意调整措辞。特别地，医疗意外险应属于健康保险，适用《健康保险管理办法》（银保监会令2019年第3号）。
办法同时适用财险公司和人身险公司，统一监管规则和口径，全面规范意外险业务发展。
第三条 保险公司开展意外险业务，应严格遵守法律、行政法规以及各项监管规定，遵循保险原理，准确把握回归本源、防范风险的总体要求，不得损害社会公共利益和保险消费者的合法权益。
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整体来看，办法直击当前意外险业务赔付率低、佣金畸高、销售行为不规范等突出问题，确定与赔付率挂钩的费率调节机制，规制佣金费用率，明确销售行为“负面清单”，规范意外险业务市场，保障保险消费者合法权益。
第二章 产品管理
第四条 保险公司在厘定保险费时，应符合一般精算原理，采用公平、合理的定价假设。
（一）保险公司在厘定保险期限一年以上的意外险保险费时，应根据公司历史投资回报率经验和对未来的合理预期及产品特性按照审慎原则确定预定利率。
（二）保险公司应以公司实际经验数据和行业公开发布的意外伤害经验发生率表等数据为基础，按照审慎原则确定预定发生率。
（三）各保单年度的预定附加费用率由保险公司自主设定，但平均附加费用率不得超过下表规定的上限。平均附加费用率是指保单各期预定附加费用精算现值之和占保单毛保费精算现值之和的比例。
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本条援引《普通型人身保险精算规定》（银保监办发〔2020〕7号 ）第五条规定，逐步建立健全意外险费率市场化形成机制。
近期成型的《中国保险业意外伤害经验发生率表（2021）》，为保险公司确定预定发生率提供了数据基础。
第五条 保险期限一年及以下的意外险保单最低现金价值按照未满期净保费方法确定，最低现金价值=净保费×（1-保险合同已生效的天数/保险合同保险期限的天数），经过日期不足一日的按一日计算。
保险期限一年以上的意外险保单最低现金价值按照《普通型人身保险精算规定》相关要求计算。
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本条明确意外险现金价值计算要求，区分一年期及以下、一年期以上的意外险，分别确定相应保单最低现金价值的确定方法。
第六条 保险公司应根据《普通型人身保险精算规定》要求计提业务相关报告责任准备金。航空意外险应额外按自留毛保费收入的5%计提特别准备金，并逐年滚存。
对保险期限为24小时以内（含24小时）的航空意外险，业务相关报告责任准备金不得低于按如下方法计算所得数值：保单责任准备金=过去滚动12个月航空意外险自留毛保费×2/365。
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本条对航意险特殊险种，计提业务相关报告责任准备金要求采用更加审慎的方法。
第七条 保险公司报送保险条款和保险费率审批或备案的，应根据保险条款和保险费率管理相关监管规定，提交精算报告。精算报告至少应包含：
（一）数据来源和定价基础。
（二）定价方法和定价假设。对保险期限一年以上的意外险，还应包括利润测试参数、利润测试结果以及主要参数变化的敏感性分析；对可以进行费率浮动的意外险，还应包括费率浮动情况的详细说明，至少包含费率调整因子（系数）、计算方法、费率上下限等，并由总精算师遵循审慎原则签字确认。其中，费率调整因子（系数）应符合风险定价原则。
（三）业务相关报告责任准备金计算方法。
（四）总精算师需要特别说明的内容。
（五）银保监会规定的其他内容。
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在《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法（2015修订）》第二十五条的基础上，本条进一步明确一年期以上意外险的定价方法和定价假设。特别地，本条规范费率浮动行为。要求保险公司明确意外险费率浮动上下限、浮动依据等，强化对风险的量化分析，实现保险费率同被保险人风险的有效匹配，防止侵害消费者合法权益。
办法出台前，财险公司精算报告的编制要求规定于《《财产保险公司产品费率厘定指引》（保监发〔2017〕2号）》第四十一条，与人身险公司精算报告要素有所差异，办法适用产寿险公司，本条统一意外险精算报告要素。
第八条 保险公司将意外险产品报送备案的，提交的申请材料除保险条款、保险费率表、精算报告外，还应另外提供佣金费用支付相关材料，说明该产品预计向保险代理人、保险经纪人支付的年度佣金费用率上限，佣金费用率上限应根据产品实际情况科学合理确定。产品任一渠道的年度佣金费用率超出上表规定的平均附加费用率上限10个百分点以上的，应提供总经理签署的书面说明材料，材料应当包含佣金费用水平的合理性分析、业务经营依法合规的承诺、公平竞争的声明等。其中，佣金费用应据实列支，不得通过信息技术支持和服务类费用、账外激励费用等方式变相突破佣金费用率上限。
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针对意外险市场佣金畸高的问题，本条从三个角度予以规制：一是产品报备时应提供佣金支付的相关材料，且能说明渠道年度佣金费用率上限的合理性；二是产品任一渠道年度佣金超过办法规定的平均附加费率上限10个百分点的，应当按本条规定提供严格的书面说明材料；三是作实质性认定，禁止通过信息技术支持和服务类费用等方式变相规避佣金费率上限的要求，意在规范互联网意外险业务。
第九条 保险公司应于每年末开展意外险业务回溯工作，根据实际经营情况与精算假设之间的偏差程度，采取费率调整等整改措施，并于次年3月31日前完成整改。保险期限一年及以下的意外险产品，应回溯综合赔付率、费用率等指标；保险期限一年以上的意外险产品应回溯发生率、费用率、投资收益率和退保率等指标。
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《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发〔2013〕46号）第四条【注：该条已被办法取代】规定：“保险公司应在每年3月15日前向中国保监会提交短期意外伤害保险产品的定价回顾报告。定价回顾报告要求参照《关于〈健康保险管理办法〉实施中有关问题的通知》（保监发〔2006〕95号）第七、八、九条执行。”《中国保监会关于强化人身保险产品监管工作的通知》（保监寿险〔2016〕199号）第四条规定：“保险公司应当建立人身保险产品回溯机制。保险公司应当成立由产品精算、财务、销售、投资等相关负责人组成的，由总经理担任组长的产品开发管理工作组。每年就备案产品的结构特点、合规情况、经营情况、产品退出情况和产品费率厘定所使用的定价利率、发生率、费用率（含初始费用、管理费等）、退保率、投资收益率等精算假设与实际经营情况进行回溯，形成回溯报告并经董事会审议后，通过产品年度总结报告提交中国保监会备查。”本条进一步要求建立意外险价格定期回溯制度，要求保险公司每年对产品定价进行回溯，按偏差程度进行费率整改。
第十条 对年度累计原保险保费收入连续三年超过500万元的保险期限一年及以下的意外险产品，如过往三年再保后综合赔付率的平均值低于50%，保险公司应及时将费率调整至合理水平，并按相关要求重新报送审批或备案。其中，再保后综合赔付率的计算公式为：（再保后赔款支出+再保后未决赔款准备金提转差）÷（再保后已赚保费）。
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本条建立与赔付情况挂钩的费率调节机制。借鉴发达保险市场意外险监管经验，设定最低赔付率要求，对连续三年保费收入超过500万元且平均赔付率低于50%的短期意外险产品，要求保险公司及时调整费率，推动保险公司转变经营模式，保护消费者权益。
第三章 销售管理
第十一条 保险公司应建立严格的意外险业务销售管理制度，严格执行经审批或备案的保险条款和保险费率。
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不得改变经审批或备案的保险条款和保险费率。
第十二条 保险公司通过保险中介机构销售意外险的,应在代理或合作协议中明确保险中介机构责任，确保保险中介机构在单证管理、出单管理、销售行为、收付费管理、客户信息管理、反洗钱等方面符合相关要求。保险公司通过保险中介机构展业，支付的中介费用应与实际中介服务相匹配，不得通过保险中介机构套取资金、为其他机构或者个人谋取不正当利益。
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本条要求保险公司加强中介业务管理和渠道费用管控，在代理/合作协议中明确中介机构责任，支付的渠道费用应当合理，避免利用渠道费用违规套利。
第十三条 保险公司通过互联网开展意外险业务，应严格遵守互联网保险业务相关监管规定，加强自身风险管理能力和客户服务能力建设。
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保险公司通过互联网开展意外险业务，应遵守《互联网保险业务监管办法》（银保监会令2020年第13号）及配套规则。
第十四条 保险公司以激活注册方式销售意外险，产品保险期限应不少于7天，保险责任开始时间应在激活注册之后。同时，应在产品相关资料上标明激活注册方式，并以显著字体或其他足以引起消费者注意的方式明示保单生效的条件。
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《关于印发<人身意外伤害保险业务经营标准>的通知》和《关于规范激活注册式意外险业务经营行为的通知》（保监寿〔2010〕921号）中已有规定，这两份文件已被办法取代。
第十五条 保险公司应对航空意外险业务做好再保险安排，并在每年向银保监会及其派出机构上报的意外险业务经营情况报告中单独列明航空意外险的再保计划。
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本条延续并取代了《关于加强航空意外保险管理有关事项的通知》（保监发〔2007〕94号）第六条的规定。该通知已被办法取代。
第十六条 保险公司赠送意外险，应遵守赠送保险相关监管规定，不得以赠险为由，变相开展违法违规业务或进行不正当竞争。
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办法统一产寿险公司赠送意外险规则，应当符合《关于规范人身保险公司赠送保险有关行为的通知》（保监发〔2015〕12号）的规定，为财险公司赠送意外险活动提供制度依据。
第十七条 保险公司开展业务活动应自觉维护市场竞争秩序，不得存在以下行为：
（一）直接或通过保险中介机构、其他机构强迫消费者订立保险合同；
（二）在非保险类商品或服务上向不特定公众捆绑销售意外险；
（三）通过无合法资质的机构、未进行执业登记的个人销售意外险；
（四）委托保险公司经营区域外的保险中介机构或个人销售意外险，根据相关规定开展的互联网人身保险业务除外；
（五）夸大保险保障范围、隐瞒责任免除、虚假宣传等误导投保人和被保险人的行为；
（六）混淆意外险与责任险，扰乱市场秩序，如通过特别约定改变保障范围，或未经被保险人或受益人授权将意外险赔款直接支付给事故责任方等；
（七）通过保险中介机构为其他机构或者个人谋取不正当利益，或虚构中介业务套取资金；
（八）对保险期限一年及以下的意外险，距保单到期日前间隔60天以上预收下一保单年度保费；
（九）向特定团体成员以外的个人销售团体意外险；
（十）银保监会规定的其他违规行为。
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本条明确意外险经营管理的“负面清单”。综合意外险市场销售经营过程中存在的不规范问题，划定经营红线，列明九类禁止性行为。
特别地：一、对保险期限一年及以下的意外险，设定预收下一保单年度保费最长期限。此前某寿险公司曾因承保借意险，向客户出具多张保险期间连续的一年期保单，并在首期保单自动核保通过后，一次性收取所有投保年度保费，后续保单按约定的承保时间依次自动生效，从而被监管认定为“短险长做”，本条规定显然更为严格。二、在《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》（保监发〔2015〕14号）有关规定的基础上，本条禁止向特定团体成员以外的个人销售团体意外险，禁止“个险团做”。
第四章 信息管理与披露
第十八条 保险公司应加强意外险业务的客户信息真实性管理，在遵守有关法律法规的前提下，明确要求保险销售人员以及保险中介机构按照意外险业务经营和客户服务的需要提供真实、完整的客户信息，并对其所提供客户信息的真实性、完整性进行审核。
保险公司的核心业务系统、保险中介机构业务系统等有关业务系统应具备客户信息字段完整性和逻辑准确性的控制功能。
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本条要求保险公司加强意外险业务的客户信息真实性管理，并对保险机构相关业务系统提出相应要求。
第十九条 保险公司应为客户提供电话、互联网、微信或其他方式的意外险保单信息实时查询服务，并在保险合同生效后，通过短信、电子邮件或即时通讯工具等方式告知投保人查询保单信息的途径和方法。保单信息查询服务应至少保留至保险责任结束后三个月。
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本条取代《关于印发<人身意外伤害保险业务经营标准>的通知》第五条规定，提出更高的查询要求。
保险公司通过互联网开展意外险业务，在遵守《互联网保险业务监管办法》相关保单查询规定的基础上，同时应符合本条规定。
第二十条 保险公司经营意外险业务，应按照法律、行政法规和监管的相关规定进行信息披露，不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。
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本条是对保险公司经营意外险业务履行信息披露的原则性要求。
第二十一条 保险公司对保险期限一年及以下的意外险产品采取费率调整措施，应至少在费率调整前30日，通过合理方式将具体时间、具体原因以及对存量投保人的后续服务措施等信息通知每一张有效保单的投保人，并为已购买产品的保险消费者在保险期限内继续提供保障服务。
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本条关于保险期限一年及以下的意外险产品采取费率调整措施的费率调整前的通知和保单保障要求。
第二十二条 自2023年起，保险公司应于每年4月30日前在其官方网站信息披露专栏对上一年度个人意外险业务经营情况进行公开披露。披露的内容包括：
（一）上一年度个人意外险业务经营总体情况（披露格式参见附件1）。
（二）上一年度航空意外险、借款人意外险、旅行意外险、交通工具意外险等四类险种每一款产品的经营数据（披露格式参见附件2）。
（三）综合保险服务水平、社会责任担当等多个因素确定的典型理赔案例。
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公开信息披露有助于强化社会公众监督，约束保险公司不合理的经营行为，比如近两年颁布的《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》和《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》分别规定了费率可调的长期医疗保险产品费率调整办法以及短期健康保险综合赔付率数据、产品停售信息的披露要求。
与上述披露要求相比，办法按产品披露意外险相关信息，进一步强化信息披露力度。对年度保费收入超过500万元的意外险产品，办法要求保险公司按产品披露保费收入、赔款金额、综合赔付率等相关信息。要求按照业务类型上先个险后团险、险种上先试点后全面的原则分阶段披露，分步推进意外险经营数据、合作机构、赔付率以及典型案例等相关信息披露，逐步扩展险种范围，细化数据维度。
本条规定2023年披露个人意外险经营情况，以及按产品披露航空意外险、借款人意外险、旅行意外险、交通工具意外险等试点险种经营数据。
第二十三条 自2024年起，在前期个人意外险经营情况信息披露的基础上，全面实施意外险信息披露。
（一）全面实施个人意外险分产品信息披露，即将分险种信息披露范围从航空意外险、借款人意外险、旅行意外险、交通工具意外险等四个险种扩展到全险种，披露每一款个人意外险产品的经营数据（披露格式参见附件3）。
（二）实施团体意外险信息披露，即增加披露团体意外险业务经营情况，披露的内容包括：
1.上一年度团体意外险业务经营总体情况（披露格式参见附件4）。
2.上一年度每一款团体意外险产品经营数据（披露格式参见附件5）。
3.综合保险服务水平、社会责任担当等多个因素确定的典型理赔案例。
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本条规定在第二十二条披露信息的基础上，按产品全险种披露所有年度保费收入超过500万元的个人意外险产品的经营数据以及团体意外险经营情况。
第五章 监督管理
第二十四条 保险公司应于每年3月31日前，将上一年度的意外险业务经营情况报告报送至银保监会及其派出机构。意外险业务经营情况报告应至少包括以下内容:
（一）上一年度意外险业务经营总体情况。
（二）每款产品上一年度的经营情况。
（三）航空意外险等再保险安排。
（四）上一年度产品回溯情况，具体包含以下内容：
1.产品总体情况，涵盖上一年度累计原保险保费收入超过500万元的意外险产品；
2.产品定价精算假设与实际经营情况之间的偏差；
3.回溯指标出现较大偏差的原因，以及保险公司根据偏差程度采取的整改措施。
（五）意外险业务经营情况附表（填报格式参见附件6、附件7）。
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本条要求保险公司每年报告上一年度的意外险业务经营情况，加大监管对意外险经营的监督。
第二十五条 保险公司经营意外险业务存在下列情形之一的，银保监会及其派出机构可以根据《中华人民共和国保险法》及有关规定，采取有关监管措施或实施行政处罚。
（一）产品开发设计不公平不合理，侵害消费者合法权益；
（二）产品定价方法、参数假设、精算评估等不符合一般精算原理；
（三）费率浮动超出产品审批或备案材料中的费率区间，或明显偏离被保险人风险水平；
（四）通过特别约定、签订补充协议等形式实质改变经审批或备案的保险条款、保险费率；
（五）向保险代理人、保险经纪人支付的佣金费用率超过产品备案材料中的佣金费用率上限，或支付的佣金费用水平违反公平竞争原则；
（六）未按规定调整产品费率，或调整后产品费率仍不合理；
（七）未按规定进行信息披露，或披露的信息不真实、不完整；
（八）存在本办法规定的禁止性行为；
（九）银保监会认定的其他行为。
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本条强化监督问责。特别地，针对保险公司实际支付佣金费用率超出报备佣金费用率的公司，或保险公司发生负面清单中的行为，监管可采取有关监管措施或实施行政处罚。
第二十六条 保险公司委托保险中介机构开展意外险业务违反本办法有关规定的，对保险公司和保险中介机构同查同处，同类业务保持统一的裁量标准。
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本条规定中介渠道业务的追责处罚机制。
第六章 附则
第二十七条 相互保险公司经营意外险业务，参照本办法执行。
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本条规定相互保险公司的政策适用，也应参照办法开展业务。
第二十八条 银保监会对扶贫意外险、小额意外险等特殊业务另有规定的，从其规定。
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本条扶贫意外险、小额意外险等特殊业务的政策适用，原则上适用，另有规定从其规定。
第二十九条 保险公司经营保险期限一年及以下的意外险业务，可以不受《中国保监会关于强化人身保险产品监管工作的通知》（保监寿险〔2016〕199号）第四条第一款产品停售有关规定限制。
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《中国保监会关于强化人身保险产品监管工作的通知》（保监寿险〔2016〕199号）
四、保险公司应当建立人身保险产品回溯机制。保险公司应当成立由产品精算、财务、销售、投资等相关负责人组成的，由总经理担任组长的产品开发管理工作组。每年就备案产品的结构特点、合规情况、经营情况、产品退出情况和产品费率厘定所使用的定价利率、发生率、费用率（含初始费用、管理费等）、退保率、投资收益率等精算假设与实际经营情况进行回溯，形成回溯报告并经董事会审议后，通过产品年度总结报告提交中国保监会备查。
对保险公司产品回溯工作中存在以下问题的，中国保监会将要求保险公司限期整改；逾期未整改的，将依法对保险公司采取约谈、通报、一定期限内禁止申报新的产品等监管措施：
（一）保险公司未对年度累计规模保费收入少于100万、且年度累计销售件数少于5000件的备案个人产品进行主动停售的，产品使用未满一年的除外；
（二）保险公司未及时主动发现并报告备案产品存在违法违规或不公平、不合理情形的；
（三）保险公司未跟踪和分析产品经营情况、未开展费率厘定与执行的过程监测与自查、未对发现的问题及时进行调整的；
（四）中国保监会认定的其他问题。
第三十条 本办法由银保监会负责解释。
第三十一条 本办法自2022年1月1日起施行。《关于短期意外伤害保险产品管理有关问题的复函》（保监函〔2003〕1076号）、《关于加强航空意外保险管理有关事项的通知》（保监发〔2007〕94号）、《关于印发<人身意外伤害保险业务经营标准>的通知》（保监发〔2009〕91号）、《关于银行为信用卡客户赠送意外伤害保险有关问题的复函》（保监厅函〔2010〕34号）、《关于规范激活注册式意外险业务经营行为的通知》（保监寿险〔2010〕921号）及《关于意外险出单管理有关问题的复函》（保监寿险〔2010〕1066号）自本办法施行之日起废止。
《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发〔2013〕46号）第四条规定自本办法施行之日起停止执行。
解析
办法整合《人身意外伤害保险业务经营标准》等相关监管要求，补充完善有关规定，形成涵盖产品精算、条款费率、销售管理、信息披露等多方面的系统性意外险监管制度。
第三十二条 本办法发布之日起至2021年12月31日，新报送审批或备案的意外险产品须严格遵照本办法要求执行。本办法发布前已经审批或备案的意外险产品，第十条、第二十一条及第二十五条第六款规定从2023年1月1日起执行，不符合其他规定的，保险公司应于2022年6月30日前完成整改。
解析
保险公司应对办法发布前已经审批或备案的意外险产品按期整改，本条区分是否属于费率调整问题，设置不同的整改期。
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陈劲松 律师
编者按
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