《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》评析之恶性肿瘤- 大数跨境

首页

《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》评析之恶性肿瘤

燕梳合规

2020-04-02

导读：不是单纯的罗列，要把事情说明白，知其所以然。

壹壹法保丨律师视角看保险

我想，我们应该做点深入的，真正有意义的东西，不是单纯的罗列，要把事情说明白，知其所以然。

先说一下恶性肿瘤条款修改的重点：

● 修改的重点 ●

●名称修改：恶性肿瘤→严重恶性肿瘤，避免争议；

● ICD-O-3被正名，挑战理赔专业性；

●严重恶性肿瘤除外分期为I期（参照AJCC第八版）的甲状腺癌，挑战理赔专业性：会不会根据病历和病理区分甲状腺TNM分期；

● 交界性肿瘤不属于恶性肿瘤范围，无论严重还是轻度。建议对分期较高、预后差和费用高的常见交界性肿瘤进行条款创新；

●黑色素细胞瘤的措辞可能有争议，建议调整。

下面逐条分析区别点。

首先，上对比表（罗列只是开始），标红部分均为有不同的地方，后面逐条解析。

旧	新
恶性肿瘤	严重恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。	指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不在保障范围内：	下列疾病不属于严重恶性肿瘤，不在保障范围内：
（1）原位癌；	1、ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a.原位癌，癌前病变，非浸润性，非侵袭性，未侵犯基底层，上皮内瘤变等，不典型性增生等； b.交界性肿瘤，交界恶性，低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
	2、TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
（5）TNM 分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项）；	3、TNM 分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；	4、黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌；
（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；	5、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（3）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；	6、相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
	7、未发生淋巴结和远处转移且WHO 分级为G1级别（有丝分裂数<2/10 HPF 和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

第一点

名称修改：恶性肿瘤→严重恶性肿瘤，修改原因有二，但本质一样：

（1）因疾病名称与医学定义不符的争议产生的官司，保险公司多败诉。

（2）新《健康保险管理办法》第二十三条，“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

由此，保险条款通过“严重”二字，与医学诊断标准区别看，避免争议，同时符合新《健康保险管理办法》的规定。

第二点

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

主要区别在于：

（1）病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）：

该修改规范了保险公司的理赔行为，明文认可了如活检、骨髓病理等医学报告在恶性肿瘤确诊中的意义。

（2）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

ICD-O-3编码涵盖，按照世界卫生组织制订的国际疾病分类（ICD）中所有恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤。是一个既有解剖部位、又有形态学编码系统的双重分类。

编码形式如下：

M-__ __ __ __/__ __

① ② ③ ④/⑤ ⑥

其中①~④为ICD-O-3形态学编码；

⑤为ICD-O-3形态学编码；（这个位置的数字若是3、6、9便属于恶性肿瘤）

⑥为ICD-O-3组织学等级和分化程度编码。

例如：

高分化腺癌 M-8140 / 3 1

肿瘤/细胞类型动态分化程度

[腺-] [癌] [高分化]

当然，完整的ICD-0-3编码是解剖部位和形态学编码都有的10位数字，例如：

肺上叶低分化鳞状细胞癌

C34.1，M-8070/3 3

对于一般从业人员，只需要知道分清肿瘤形态学编码即可。

那么肿瘤形态学编码的数字分别代表什么含义呢？请看下表：

编码	意义
/0	良性
/1	良性或恶性未肯定/交界恶性潜在低度恶性/潜在恶性未肯定
/2	原位癌/上皮内的/非浸润性/非侵袭性
/3	恶性，原发部位
/6	恶性，转移部位/恶性，继发部位
/9	恶性，原发部位或转移部位未肯定

对于非理赔人员（可能有些理赔也不懂）来讲，这是一个很新的概念，但是却是一个很方便的概念，一个数字就能知道良恶性还是低度恶性。

但并非所有的病理报告或病历中都会有ICD-O-3的记载，如何查询呢？

一般查找方法是根据诊断部位或名称寻找解剖部位编码，然后根据病理学类型或名称寻找形态学编码。

第三点

“ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性，非侵袭性，未侵犯基底层，上皮内瘤变等，不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性，低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；“不在保障范围内。

（1）原位癌依然不在保障范围内。

（2）“癌前病变，非浸润性，非侵袭性，未侵犯基底层，上皮内瘤变等，不典型性增生等”，这些多数都属于癌前病变或原位癌等，本就不符合原条款的保障范围内，此处意义在于明确。

（3）“交界性肿瘤，交界恶性，低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等”，这些其实是相同概念的不同说法，即为前文中提到的“肿瘤形态学编码”之“/1，良性或恶性未肯定/交界恶性，潜在低度恶性/潜在恶性未肯定”。

此类肿瘤因为名称中有“恶性”、“潜在”、“交界”等，是否属于保障范围内颇具争议，而且此类肿瘤的严重者、其生命风险和医疗费用并不低于恶性肿瘤，即使在行业内部也有分歧。

而且2007版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，未明确该类肿瘤的处理原则也未将ICD-O-3列为疾病定义依据，因此如何处理各家公司方法不一（例如一律拒付，或走访主诊或病理科医生获取意见，或依据治疗方式是否放化疗等），造成同样疾病在不同公司的理赔结果不一致。

本次定义，明确了肿瘤形态学编码“/1 良性或恶性未肯定/交界恶性，潜在低度恶性/潜在恶性未肯定”肿瘤不属于严重恶性肿瘤也不属于低度恶性肿瘤，虽然方便了责任认定，但是由于许多此类肿瘤的严重类型的风险和治疗费用很高（例如常见的“侵袭性葡萄胎”条款，该病编码为M9100/1）。

因此也给了保险公司条款创新的挑战和机遇，机遇有机会进一步丰富条款提高消费者保障范围，挑战在于设置新条款时的专业性和真正为消费者提高保障的初心。

第四点

TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

在我之前的文章中，已经充分讨论过，详细请阅读：

浅谈重大疾病保险中甲状腺癌条款的调整及可能的影响

当时给了3个建议：

A：将TNM分期为I期的分化型甲状腺癌列入非保障范围。

B：温柔的修订模式：T1N0M0和T2N0M0剔除重疾责任，部分轻疾责任可列入；

C：复杂的修订模式：重疾分层，将所有重疾分层处理，3-5层的模式。

本次《征求意见稿》甲状腺癌的除外方法和本人建议的A一致，另外《征求意见稿》将甲状腺TNM分期规定目前现行的AJCC第八版定义标准，但除外了所有“甲状腺癌”，并非只针对“分化型甲状腺癌“，未提及“髓样癌“、”未分化癌“等。

首先，未分化癌根据AJCC第八版分期均为IV期，故均在严重恶性肿瘤保障范围内。

其次，针对髓样癌，根据美国国立癌症研究所SEER的602例甲状腺髓样癌的分析，分期为I期的甲状腺髓样癌预后也很好。故，该条款的设置还是合理的。

不同分期（第七版AJCC分期）甲状腺髓样癌预后统计如下：

临床分期	患者数量	1年生存率（%）	3年生存率（%）
I	216	100	99.1
II	120	98.9	94.3
III	66	100	94.9
IVA	147	98.3	84.7
IVB	17	77.0	77.0
IVC	36	79.4	51.5

另外，根据本人原文的分析，甲状腺条款的调整对重大疾病保险降费的效果其实很有限。

第五点

TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项）；

这次区别仅是删除了“注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项）“，因为女性没有前列腺，所以并没有变化。

第六点

黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌；

这个措辞有点拗口，意思其实和原先一样，只是明确了转移包括“淋巴结和远处转移“。

但是“黑色素细胞瘤“这次措辞明显是有争议的，因为存在有良性的“黑色素细胞瘤“，例如ICD-O-3编码的8726/0；

而且如”黑色素细胞痣“、”蓝痣“、”黑斑，单纯雀斑和雀斑样痣“虽然疾病名称中没有”黑色素细胞瘤“字样，但在WHO肿瘤组织学分类中，均列属于”良性黑色素细胞瘤“范围。

条款这么写，即使前文已约定了要在（ICD）的恶性肿瘤类别及（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病，显然会有很大争议，从保护消费者角度讲，有歧义就要理赔，这个条款措辞建议修改。

第七点

新版删除了“感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤“。

因为在除外责任中已明确了” 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”不承担保险责任，故此处重复了，删除属合理操作，并没有艾滋病相关责任。

第八点

未发生淋巴结和远处转移且WHO 分级为G1级别（有丝分裂数<2/10 HPF 和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

神经内分泌肿瘤约占所有肿瘤的1-2%，常发于消化系统和肺。WHO和欧洲神经内分泌肿瘤协会（ENETS）既往都对其设定了不同分级标准，至2010年WHO提出了新的分类方式并沿用至今。

分级	分裂指数/10HPF	Ki-67指数
G1	＜2	≤2
G2	2-20	3-20
G3	＞20	＞20

而研究显示，此分级下5年生存率分别为：

G1	95.7%
G2	73.4%
G3	27.7%

WHO分级为G1级别或更轻分级的神经内分泌肿瘤预后好，但通常需要手术治疗，故治疗费用尚需要一定保障，故设置为轻度恶性肿瘤是合理的。

第九点

轻度恶性肿瘤

涵盖了除ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的“严重恶性肿瘤“的除外疾病。

也就是将恶性肿瘤区分为“严重恶性肿瘤“和”轻度恶性肿瘤“，保障的都是ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于3、6、9的恶性肿瘤，而交界性肿瘤、原位癌都不在轻度恶性肿瘤保障范围内。降低了保险公司轻疾条款的支出。

另外，如前所讲，肿瘤形态学编码属于1（动态未定性肿瘤）的肿瘤，其严重分期的风险和治疗费用很高（例如常见的“侵袭性葡萄胎”条款，该病编码为M9100/1），因此保险公司能本着真正为客户创造价值的初心，在这方面进行条款创新。

壹壹法保

律师视角看保险，硬核保险科普。

喜欢我们的文章，请不要忘记点“在看”~

【声明】内容源于网络

燕梳合规

1234

内容 708

粉丝 0

燕梳合规 1234

总阅读198

粉丝0

内容708