目
录
一、政策支持
二、合规要点
三、实务关注
（一）国务院层面
丰富商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。支持商业保险机构针对不同的市场设计不同的健康保险产品。——《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》国办发(2014)50号
发展多样化健康保险服务。鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。发展商业性长期护理保险。提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。——《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》国发(2014)29号
（二）金融监管层面
中国保监会鼓励具备风险管理、科技创新、健康管理、养老服务等专业能力的投资人投资保险业，促进保险公司转型升级和优化服务。——《保险公司股权管理办法》（保监会令〔2018〕5号）
推动健康保险与健康管理融合发展，创新完善健康促进、疾病预防、慢病管理、妇幼保健等健康类服务，积极推动商业健康保险信息平台与国家医保信息平台实现信息共享，指导保险行业协会编制商业健康保险药品目录，探索形成中国特色的健康保险发展模式。——《坚守人民情怀 坚持守正创新 人身保险业高质量发展守护人民美好生活》中国银保监会人身保险监管部党支部
支持健康保险产品和健康管理服务融合发展，逐步制定完善健康管理服务、技术、数据等相关标准，提高被保险人健康保障水平。——《中国银保监会办公厅关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》（银保监办发〔2021〕107号）
保险公司开展定制医疗保险业务，应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求。鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围。——《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（银保监办发〔2021〕66号）
保险公司开发设计的短期健康保险产品，应当以提升人民群众的健康保障水平，满足多层次、多样化的健康保障需求为目标，不断扩大健康保障与健康管理服务的覆盖面。——《中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》
保险中介机构可积极运用互联网、大数据等技术手段，提高风险识别和业务运营能力，完善管理制度，与保险公司的运营服务相互补充，共同服务消费者。保险中介机构可发挥自身优势，建立完善相关保险领域数据库，创新数据应用，积极开展风险管理、健康管理、案件调查、防灾减损等服务。）——《互联网保险业务监管办法》（中国银行保险监督管理委员会令2020年第13号公布）
（一）服务范围
【产品与服务结合】保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。
【服务范围】对客户健康进行监测、分析和评估，对健康危险因素进行干预，控制疾病发生、发展，保持健康状态的行为，包括健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等。
【服务目的】通过预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复，降低疾病发生率、提升健康水平；丰富健康保险业务内涵，强化风险管理专业能力；促进健康服务资源的合理使用，优化健康服务资源的配置与整合。
【红线情形】1.自行开展属于医疗机构执业许可范围内的服务；2.安全性不确切或明确存在安全性问题；3.涉及伦理风险或存在伦理问题；4.未经医学证实的技术和方法或已被证实无效的技术和方法；5.无法客观评价或结果不可靠的检测方法；6.与客户健康需求明显不相关联的服务；7.其他不适合开展的服务。
（二）产品管理
【服务内容】健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明，也可以另行签订健康管理服务合同。
健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%，并应在条款中明确健康管理服务的主要内容，同时在精算报告中说明其定价依据。超出以上限额的服务，应当单独定价，不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格。
单独提供健康管理服务的，应签订健康管理服务合同并在合同中注明服务内容和服务价格。单独提供健康管理服务的，不得与保险产品捆绑强制销售，不得强制要求购买保险产品的客户购买健康管理服务。
（三）合作机构管理
【合作机构管理】不能自行开展的健康管理服务，可根据需要与健康管理服务机构、医疗机构、康复服务机构、护理服务机构合作，丰富健康管理服务内容，满足客户多样化、个性化的健康需求。
选择具备其服务领域相关执业许可或经营资质的健康管理服务合作机构开展合作。
充分运用卫生健康部门、市场监督管理部门、民政部门、信用评估机构、行业协会等的公开信息，对健康管理服务合作机构进行遴选。
与医疗机构、健康管理机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益。
【合作协议管理】在与健康管理服务合作机构的合作协议中增加服务质量的约定内容、违约条款以及违约中止合作相关条款，明确服务责任，保护客户合法权益。发生违约中止合作的，依照合作协议解约后，将相关情况报送保险行业协会。
建立对健康管理服务合作机构的定期评价监督机制，加强评价结果的运用，督促服务机构改善服务质量，提升服务水平。
（四）业务管理
【内控要求】1.建立覆盖健康管理服务全流程的相关管理制度，指定专门的部门和人员负责健康管理服务的管理和实施。2.从事健康管理服务的人员应具有保险专业知识、相关医学教育背景或者取得健康管理师职业资格证书。建立健康管理人才队伍培养体系，并对健康管理服务人员进行定期培训。3.建立健康管理服务信息系统,实现客户健康信息变化和健康管理服务的记录和管理功能。健康管理服务信息应与客户投保、理赔等信息实现共享。
【服务要求】1.科学合理设定健康管理服务内容、确定服务价格；2.主动告知客户健康管理服务的内容、流程、标准、期限以及注意事项和可能发生的风险，并获得客户的知情同意。如有第三方服务合作机构参与，须一并告知；3.获取客户健康数据时应当获得客户授权同意；4.未经客户授权不得对外提供客户个人信息或任何健康数据，依法保证数据安全和保护个人隐私；5.建立客户健康管理服务评价反馈及投诉处理机制。
【追责机制】建立完善内部问责机制，针对出现的违规问题或重大风险事件，对相关责任人予以内部问责，并将问责情况报送银保监会及其所在地派出机构。
（五）分支机构管理
【分支机构管理】总公司对分支机构开展健康管理业务负管理责任。总公司应对分支机构开展健康管理业务情况进行定期检查，并将检查结果报送银保监会及其所在地派出机构。
（六）信息披露
【信息披露】保险公司应向社会公众披露其健康管理服务相关信息，在公司官网上对包含健康管理服务的保险产品或单独提供的健康管理服务项目、合作机构名单等进行信息披露。披露信息应当遵循真实、完整、及时、有效的原则，不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。
（七）信息报告
【信息报送】健康管理业务相关统计信息每半年报送一次。每年7月31日之前报送本年度上半年业务统计情况；每年1月31日之前报送前一年度业务统计情况和健康管理业务开展情况报告，内容应真实、完整、有据可查。
【应急响应】健康管理服务中发生重大事故和突发群体事件的，应第一时间启动突发事件应急工作预案，组织开展处置工作并及时向银保监会及其所在地派出机构报告有关情况。
（一）官方问答
1.健康管理业务统计数据
问：中国银保监会办公厅关于规范保险公司健康管理服务的通知（银保监办发〔2020〕83号），该发文中涉及定期上报《保险公司健康管理业务统计表》，我想咨询一下表中所指公司客户总数，是指开业至今客户数量，无论这个客户在该统计区间内保单有没有效。还是指必须要在该统计区间内保单有效啊？(留言时间: 2021年07月21日)
答：《中国银保监会办公厅关于规范保险公司健康管理服务的通知》（银保监办发〔2020〕83号）附表“服务覆盖人数”、“服务覆盖人数占比（%）”科目涉及的“客户总数”指的是在统计区间内有效保单对应的按身份证号去重后的客户数。感谢您对银保监会工作的支持。(答复时间: 2021年07月26日 答复单位: 银保监会)
2.健康管理服务经营范围
问：保险公司现有营业范围包括“健康保险”，请问能否开展经营健康管理咨询或服务，如要开展，是否需要变更相关经营范围？(留言时间: 2021年04月19日)
答：银保监会、发展改革委等十三部门联合印发的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》等政策文件明确提出“推动健康保险与健康管理融合发展”。根据《保险法》第九十五条“保险公司的业务范围可以包括保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务”和《健康保险管理办法》第五十六条“保险公司开展健康管理服务的，有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明，也可以另行签订健康管理服务合同”的规定，保险公司可以开展健康管理咨询或服务，符合相关法律政策要求，不需要变更相关经营范围。(答复时间: 2021年04月23日 答复单位: 银保监会)
（二）处罚案例
1.超分摊比例
健康管理服务分摊成本超比例（京银保监罚决字〔2022〕28号）
2.超范围经营
某保险销售公司新乡分公司自2016年3月开始销售“联合•0-70岁意外保障服务卡A款”非保险卡单产品情况，卡单载明提供健康管理、法律咨询服务并赠送意外伤害保险。（豫保监罚〔2016〕27号、豫保监罚〔2016〕28号）
3.合同外利益
某寿险公司向部分客户提供海外（境外）体检服务，体检相关费用包含往返机票、住宿、自由行和餐饮等，属于向投保人、被保险人、受益人提供保险合同约定以外的其他利益。客户提供机票、住宿和自由行费用等其他利益,超出了健康体检服务范围。（银保监罚决字〔2022〕1号）
（三）条款问题
某医疗保险，条款中的健康管理服务内容直接引用相关监管规定，存在误导消费者隐患。——《中国银保监会人身险部关于近期人身保险产品问题的通报》（身险部函〔2021〕329号）
北京德和衡律师事务所高级联席合伙人，曾在平安财险公司和中华联合保险集团从事稽核监察和法律合规工作。
业务领域：深耕金融保险行业，陈劲松律师团队成员均具有保险公司工作经验，熟悉金融保险行业的运行规则、业务流程、工作机制和风险防控，团队专注金融保险行业领域，包括公司治理、风控合规、风险处置、争议解决等。累计为60余家保险集团、保险公司、保险资管公司、商业银行、保险中介机构等金融保险机构提供常年及专项法律顾问服务，有着丰富的实务经验和前沿理论研究实践。
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北京德和衡律师事务所实习律师，六年以上大型央企和金融机构工作经验，曾在中国移动和昆仑健康保险公司从事法务合规工作。
