编辑 | Eric
关注条款约定是否合理，特别关注条款中保障责任、责任免除、等待期、续保条款、理赔申请材料、释义部分约定的判定条件是否合理。
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是否涉嫌损害或限制消费者合法权益； -
是否涉嫌为误导销售提供便利； 是否符合常理，是否容易引发纠纷或理赔争议。
相关规定1：《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法（2015修订）》
第四十三条 保险公司法律责任人应当对报送审批或者备案的保险条款出具法律责任人声明书，并承担下列责任：（一）保险条款公平合理，不损害社会公共利益，不侵害投保人、被保险人和受益人的合法权益……
相关规定2：《中国银保监会关于银行保险机构加强消费者权益保护工作体制机制建设的指导意见》（银保监发〔2019〕38号）
四、银行保险机构应建立消费者权益保护审查机制（一）对面向消费者提供的产品和服务，在设计开发、定价管理、协议制定等环节应就可能影响消费者的政策、制度、业务规则、收费定价、协议条款、宣传文本等进行评估审查，对相关风险进行识别和提示，并提出明确、具体的审查意见。
相关规定3：《银行保险机构消费者权益保护管理办法》（中国银行保险监督管理委员会令2022年第9号）
第九条 银行保险机构应当建立消费者权益保护审查机制，健全审查工作制度，对面向消费者提供的产品和服务在设计开发、定价管理、协议制定、营销宣传等环节进行消费者权益保护审查，从源头上防范侵害消费者合法权益行为发生。推出新产品和服务或者现有产品和服务涉及消费者利益的条款发生重大变化时，应当开展审查。
（一）保险金给付或赔付条件约定不合理，例如：
1.医疗保险限定在指定医院完成全流程治疗且选用约定医疗材料才可获得赔付，涉嫌侵害消费者利益。
2.变相增加保险金给付条件。如：定期寿险、终身寿险产品条款中约定在被保险人身故后，不全额给付身故保险金，要按条款约定标准分期给付生存金给保单受益人；疾病保险产品条款中约定被保险人确诊所保疾病后，需生存一定期限方可获得保险金给付。
3.医疗保险条款中对“合理且必需”的注释不合理，易引发争议和理赔纠纷。
1.医疗保险的责任免除条款中包含“被保险人用药时长符合慈善赠药申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全导致慈善赠药申请未通过，或者在慈善赠药申请通过的情况下，因被保险人个人原因未领取慈善赠药而发生的药品费用”等表述，涉嫌加重被保险人义务。
2.护理保险条款中约定对细菌或病毒感染引发的保险事故免责，该约定不符合常理，侵犯消费者利益。
健康保险产品条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均无客观判定标准，侵害消费者利益。
1.意外伤害保险续保流程不合理，存在误导风险。
2.医疗保险续保申请方式等内容缺失。
（五）理赔申请材料约定不合理，例如：
1.条款中约定保险金申请需提供有效生存证明，但未对有效生存证明的具体形式做出解释；
2.意外伤害保险产品条款中约定保险金申请除提供交管部门出具的事故认定书外，还需提供当次交通工具客票（存根）等不合理材料；
3.人寿保险产品条款中约定身故保险金申请除提供死亡证明和户籍注销证明外，还需提供火化证明、丧葬证明等不合理材料。
医疗保险条款中约定处方审核主体为第三方服务商，而非保险机构，未明确列明保险公司应当承担的审核责任。
北京德和衡律师事务所高级联席合伙人，曾在平安财险公司和中华联合保险集团从事稽核监察和法律合规工作。
业务领域：深耕金融保险行业，陈劲松律师团队成员均具有保险公司工作经验，熟悉金融保险行业的运行规则、业务流程、工作机制和风险防控，团队专注金融保险行业领域，包括公司治理、风控合规、风险处置、争议解决等。累计为60余家保险集团、保险公司、保险资管公司、商业银行、保险中介机构等金融保险机构提供常年及专项法律顾问服务，有着丰富的实务经验和前沿理论研究实践。
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