争议解决 | 人身保险合同投保人如实告知义务相关裁判规则（人民法院案例库）| 燕梳合规

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王某龙诉天津某保险公司人身保险合同纠纷案

关键词：民事 人身保险合同 如实告知义务 主观故意 解除权

裁判要点：

在投保与疾病相关的险种时，保险人询问被保险人身体情况时所使用的疾病名称与医院诊断结果中常用的名称一致时，可以认定为该询问具体而明确。若投保人的就医诊断结果或体检报告结论中记载的事项与前述询问内容相关，但投保人不如实向保险人说明的，可以认定投保人未履行如实告知义务。

相关法条：

《中华人民共和国保险法》第16条 

艾某某诉某人寿保险股份有限公司等人身保险合同纠纷案

关键词：民事 人身保险合同 风险评估 非健康告知解除合同

裁判要旨：

人身保险合同中，投保人未如实告知已购买多份重疾险，虽然该告知事项属非健康告知事项，但结合投保动机、险种的本质、行业惯例、最大诚信原则等因素综合评判，可以认定该告知事项与保险人评估风险之间存在因果关系,足以影响保险人是否选择承保或者提高保险费率，保险人有权解除保险合同。

相关法条：

《中华人民共和国保险法》第10条、第13条、第16条

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二)》第6条

基本案情：

原告艾某某诉称：2018年9月24日，原告投保了二被告某人寿保险公司、某人寿保险四川分公司承保的《某吉康人生重大疾病保险》，原告于2019年4月25日经三六三医院病理诊断为甲状腺癌。故原告于2019年5月23日向二被告提出了关于重大疾病保险金的索赔申请。2019年6月21日，被告某人寿保险股份有限公司四川分公司以被告某人寿保险股份有限公司的名义出具理赔结论告知书,以原告投保时未如实告知、影响其承保决定为由解除保险合同，不退还保险费，理赔不予赔付，被告拒不承担保险责任的行为严重侵犯了原告的合法权益,原告遂诉至法院，请求确认被告单方解除保险合同的通知无效。

被告某人寿保险公司、某人寿保险四川分公司共同辩称:第一，原告在与被告签订保险合同过程中，被告已经提示原告要如实告知有关情况，并且以书面的形式向原告就有关情况进行了询问，其中包括要原告告知是否已经购买或正在向其他保险公司申请购买人身保险合同，对该问题原告的回答为否，原告投保的时间是2018年9月24日，在该时间之前或者同时原告正在向或已经向其他8家保险公司投保人身保险，涉及10份保险合同，以上保险合同重大疾病等保险金额累计6210000元，原告在向被告申请投保案涉保险合同的时候，未就被告书面询问事项履行如实告知的义务。第二，案涉险种免体检额度为1200000元，而原告所投保的所有重疾保险的保险金额在当时已经超过了6000000元，已经远远超过了被告的免体检额度。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款和第二款之规定，投保人未履行如实告知义务，保险人有权解除保险合同。第三,根据四川省华西医院的病理报告，原告并未被确诊为患有癌症，因此原告的情况本身也不符合合同约定的给付保险金的条件。

法院经审理查明：艾某某曾系太平洋保险公司攀枝花分公司理赔员，具有医学专业学习背景，在2017年3月13日至2019年3月12日期间，艾某某代理中英保险公司四川分公司推销保险产品。2018年9月24日，艾某某以自己为被保险人向某人寿保险股份有限公司（以下简称某人寿公司）、某人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称某人寿四川分公司）申请投保某吉康人生重大疾病保险，基本保险金额为850000元，交费年限20年，保险费27540元，保险期间为终身。当日，艾某某签署了被告公司的《人身保险投保书》，投保书中“财务和其他告知事项”一栏第4项：“您是否已购买或正在向其他保险公司申请购买人身保险合同？”对该询问内容，艾某某的回答为“否”。在2017年至2018年期间，艾某某还向八家保险公司投保了十份重大疾病保险，保险金额累计6440000元。上述十份投保单中针对投保人是否已购买或正在申请人身险保险合同的告知事项，其中有九份保单艾某某均回答为“否”。2019年4月23日，艾某某被诊断为甲状腺乳头状癌，并于2019年5月23日向某人寿公司、某人寿四川分公司提出了索赔申请，后某人寿四川分公司以某人寿公司名义出具理赔结论告知书，以投保人投保时未如实告知向多家保险公司投保的事实影响其承保决定为由解除保险合同。

裁判结果：

四川省成都高新区人民法院于2019年12月27日作出(2019)川0191民初11846号民事判决：驳回原告艾某某的全部诉讼请求。宣判后，艾某某提出上诉,四川省成都市中级人民法院于2020年7月3日作出（2020）川01民终3351号民事判决：驳回上诉，维持原判。

裁判理由：

法院生效裁判认为，本案的争议焦点是：原告艾某某未就购买或正在购买的其他保险公司相关的人身保险的情况向被告保险公司如实告知，被告保险公司是否有权解除保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，保险公司解除保险合同需要具备三个条件：一是保险人在订立保险合同时已就被保险人的有关情况提出了询问；二是投保人故意或因重大过失未如实告知有关询问事项；三是投保人未履行如实告知义务的情形，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费。结合本案情形，本案证据能够证明被告公司对原告是否已购买或正在向其他保险公司申请购买人身保险合同已经提出询问，而原告并未如实回答，且原告对未如实告知有关事项存在故意。对于投保人未如实告知的事项及行为是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费的问题,可以从重疾险的本质、投保动机、行业惯例、保险的最大诚信原则等角度去考察，并确定本案原告的不实告知情形是否达到了可以让保险公司有权解除合同的程度。第一，重疾险产品是一种定额给付型保险，其本质上是一种收入损失补偿保险，而并非让患者及家庭因购买保险而致富。原告的行为违背了重疾险的性质和初衷价值。第二，从投保动机看，原告未向被告如实告知向其他保险公司申请投保人身保险的保险金额合计已经高达6440000元，且各保单缴费期间为19年至30年不等，累计每年交纳保费20余万元，与原告年收入水平相当,一定程度上有违常理。以原告的专业能力，可挑选规模、产品、价格都较优的一家或几家公司投保，但事实上却分别选择了十家保险公司投保，且均在免体检额度内（并且其体检保额与免体检额非常接近），其投保动机存疑。第三,从行业惯例来看，从核保原理上看，连续多家投保的情况一般存在很高的逆选择风险，因此会从严处理，若投保人如实告知多份投保情况，会导致保险公司提高保费或/和增加核保体检的要求，也会加大契调力度（包括投保目的、健康状况、财务状况、工作环境、习惯嗜好、社会关系等）。第四，对于投保人而言，投保人自身的财产状况、利益的大小以及危险程度只有投保人最清楚,一旦隐瞒或欺骗，很容易损害保险公司的合法利益。但原告隐瞒多份投保、刻意规避体检但又希望享受更高保额的投保方案，明显违背保险的最大诚信原则。

周某诉某某人寿保险公司人寿保险合同纠纷案

关键词：民事 人寿保险合同 投保 如实告知义务 体检结论 重大过失

裁判要旨：

《中华人民共和国保险法》第十六条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。投保人履行如实告知义务是保险的最大诚信原则所要求的，因重大过失的行为人欠缺一般人所应有的最起码的注意，其漠不关心的态度已达到极致，从而与故意的心理状态在客观的外在行为表现上的界限模糊。投保人故意还是重大过失未履行如实告知义务，是审判实践中的难点，也往往是案件的争议焦点，需要结合具体案件事实分析，通过投保人客观化的外在行为表现认定其主观心态。

相关法条：

《中华人民共和国保险法》第16 条

基本案情：

原告周某诉称：2015 年 3 月 2 日，周某在某某人寿保险公司（以下简称保险公司）购买《某康逸人生两全险》和《某康附加康逸人生重大疾病保险》（以下简称附加重疾险），保险合同生效时间为 2015 年 3 月 3 日，保险金额 22 万元，被保险人为周某，保险条款载明良性脑肿瘤和颅脑手术属于重大疾病；2015 年 12 月 30 日，周某入院治疗糖尿病期间发现脑膜瘤，2016 年 2 月 29 日入院治疗脑膜瘤并于 2016 年 3 月 8 日行神经导航左颞开颅肿瘤切除术；周某向保险公司理赔，保险公司于 2016 年 4 月 27 日出具理赔决定通知书，以周某在投保时已患糖尿病、高血压未告知严重影响保险公司承保决定为由，不同意承担保险责任并要求解除保险合同；2016 年 5 月 5 日，保险公司又向周某出具保险合同效力终止通知单，称保险合同自 2016 年 5 月 3 日起效力中止。故请求判令：1. 保险公司支付周某保险金 22 万元；2. 本案诉讼费用由保险公司负担。

被告保险公司辩称：对签订保险合同、周某脑膜瘤治疗事实及保险公司拒赔情况均无异议，但周谋在投保时故意未履行如实告知义务，且未如实告知的事项足以影响保险公司是否同意承保或提高保险费率，故保险公司有权解除合同，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。请求驳回周某的诉讼请求。

法院经审理查明：周某于2014 年 2 月 25 日体检，体检结论显示：舒张压偏高（92mmHg）；空腹血糖（GLU）偏高（7.85mmol/L）。2015 年 1 月 19 日以周某名义在社区服务中心购买 2 盒非洛地平缓释片（该药用于治疗高血压），同日，周某的岳父在该社区卫生服务中心因高血压就诊，医生向其开具非洛地平缓释片 2 盒。2015 年 3 月 2 日，周某向保险公司投保某康逸人生两全险和附加重疾险，约定投保人和被保险人为周某，保险合同生效日为 2015 年 3 月 3 日，保险金额为 22 万元，附加重疾险生效之日起 180 日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（包含良性脑肿瘤），保险公司向周某给付重大疾病保险金 22 万元。保单列明的询问事项中，在是否患有、被怀疑患有或接受治疗过如高血压、糖尿病等栏中周某均选择 “否”。周某在客户权益确认书中确认健康告知确实无误。2015 年 12 月 30 日，周某因糖尿病住院治疗并发现存在脑膜瘤。入院记录中，周某主诉 “发现血糖高 1 年余，下肢麻木 1 年”；住院治疗期间的诊疗记载看，周某 “1 年前体检偶然发现查血糖高，初病无明显口干、多饮、多尿、多食、消瘦症状，外院考虑 2 型糖尿病可能，但周某未予重视，平日饮食不控制，多甜食、油腻，不检测血糖；发现血压升高 1 年”。2016 年 2 月 29 日，周某因脑膜瘤住院治疗，并于同年 3 月 8 日行神经导航下左颞开颅肿瘤切除术，并经病理诊断明确为 “颞部 “非典型脑膜瘤（WHO Ⅱ 级）（保险公司认可该疾病属于良性脑膜瘤）。2016 年 3 月 30 日，周某向保险公司申请理赔，保险公司作出理赔决定通知书，以周某投保时已患有糖尿病、高血压病，在投保时未履行如实告知义务，严重影响了保险公司的承保决定为由，解除保险合同并不承担保险责任。

裁判结果：

江苏省无锡市梁溪区人民法院于2016 年 12 月 12 日作出（2016）苏 0203 民初 2640 号民事判决：保险公司应于本判决发生法律效力之日起 10 日内赔偿周某保险金 22 万元。宣判后，双方当事人均未提出上诉，判决已发生法律效力。

裁判理由：

法院生效裁判认为，本案的争议焦点为，周某在投保时是否故意未如实告知保险公司自身患有糖尿病、高血压。法院认为，周某在投保时不存在故意未如实告知保险公司其患有糖尿病、高血压的事实。具体理由为：1、周某投保前的体检报告上仅显示“舒张压偏高（92mmHg）；空腹血糖（GLU）偏高（7.85mmol/L）” 等，保险公司亦认可体检报告不能证明相关疾病的确诊，在医院并未确诊其患有高血压、糖尿病的情况下，周某作为一个普通人，并无法判断其是否已经罹患高血压、糖尿病；2、2015 年 1 月 19 日，周某虽购买了 2 盒治疗高血压的药物，但自 2013 年起，周某也仅有一次配药记录，仅凭一次配药记录并不能证明周某即患有高血压病；3、从其投保后治疗糖尿病期间的主诉可以看出，周某 “1 年前体检偶然发现查血糖高，初病无明显口感、多饮、多尿、多食、消瘦症状，外院考虑 2 型糖尿病可能，但周某未予重视，平日饮食不控制，多甜食、油腻，不检测血糖；发现血压升高 1 年”，由此可见，周某在 2015 年 12 月 30 日前，并不确认自己已经患有糖尿病、高血压；4、申请理赔时，周某虽在出院记录中抹去了诊断为糖尿病、高血压的事实，但该行为仅是发生在理赔过程中，无法以此推定周某在投保时已经明知自身患有糖尿病、高血压。

综上，结合体检报告、就诊记录、配药记录及糖尿病、脑膜瘤治疗病历，均无法证明周某在投保前已经明知自身患有糖尿病、高血压。故周某在未被确诊是否患有糖尿病、高血压的情形下，在投保时未告知是否患有、被怀疑患有或接受治疗过糖尿病、高血压病，不存在故意未告知已患糖尿病、高血压的事实。综上，周某在投保时不存在故意未告知已患糖尿病、高血压的情形，保险公司予以承保后，周某按约交纳了保险费，保险公司应当履行在有效的保险合同期间内，按约支付保险金的义务。本案中，周某在保险合同生效 180 日后，确诊患有脑膜瘤并实施了神经导航下左颞开颅肿瘤切除术，保险公司亦认可脑膜瘤属于保险合同约定的重大疾病范围，且保险公司未提供证据证明糖尿病、高血压对脑膜瘤的发生有严重影响，故保险公司无权以周某投保前患有高血压、糖尿病未如实告知为由解除合同，并应对保险合同期间发生的保险事故承担给付保险金的责任。保险公司辩称周某在投保前已患有甲状腺结节、脂肪肝、左心室肥大、特发性震颤等疾病，但该疾病均与保险公司拒赔并解除合同的理由无关，故保险公司关于周某故意未履行如实告知义务，其已解除保险合同，不应支付保险金的抗辩，本院难以采纳。根据保险合同的约定，附加重疾险合同生效之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患良性脑肿瘤的，保险公司将按重疾险的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，周某请求支付的保险金 22 万元不超过保险限额，予以支持。