迟发性运动障碍( TD)又称迟发性多动症，由抗精神病药物诱发，临床主要表现为不自主运动[1]。早期表现为舌震颤或流涎，舌头会不自主伸出口外，严重时出现构音不清，吞咽障碍，吃东西呛咳，呼吸困难等，面部及口周运动具有特征性 [2]。一般患者情绪紧张、激动时症状会加重，还会出现失眠的现象[3]。
单中心临床分析研究[4] 显示，常规药物治疗后，TD患者异常不自主运动的缓解程度仍低于35% ，病情进展率可超过15% 。有研究显示，使用一代抗精神病药，TD患病率约为30%；使用二代抗精神病药，患病率约为20%[5]。但因TD病因和发病机制不详，缺乏特效治疗手段，因此，开展临床治疗方案的探索有着重要的意义。
重复经颅磁刺激( rTMS) 是根据物理学电磁相互转换原理研发而成的一种新型、无创性的物理治疗方法。对于改善迟发性运动障碍，TMS属于一个研究新领域，目前为止有数例研究报道，均呈现出了良好的研究结果。
2003 年Brambilla 等[6]，最早报道了一例抑郁症合并TD的患者，给予 rTMS 治疗5次后TD 消失。rTMS方案为：刺激左侧前额叶背外侧区（DLPFC），频率17 Hz、刺激3秒，间隔120秒，110%运动阈值，重复刺激8列。第三次刺激后，持续2个月的TD症状有所改善，效果持续5天左右。
2011年张华等[7]，对36例慢性精神分裂症TD患者进行rTMS治疗。具体方案为刺激左侧前额叶皮质，1 Hz、刺激20 s、重复40列、65%- 95%运动阈值 。治疗分 2 个阶段， 第 1 阶段连续 4 周， 共 20 次(周一至周五) ， 第2 阶段视患者情况调整为隔日一次， 连续 4 周后再改为每周2 次， 共4 周，治疗期间维持原药物治疗。并用 AIMS 评价疗效， AIMS 减分率≥75%为痊愈， 50% ～74% 为显著好转， 25% ～49%为好转， ＜25%为无效。结果显示rTMS 对TD患者的显效率为 56.5% ，治疗后异常不自主运动量表 ( AIMS) 评分显著下降［基线( 9.1 ± 2.8)分，治疗以后[( 3.4 ± 1.6) 分，P ＜ 0.01］。表明rTMS 可减轻慢性精神分裂症 TD 患者的不自主运动症状。
Eman M. Khedr等[8]，在26名TD患者的左右侧运动皮质（M1手区）连续进行真或假rTMS刺激。每人每天接受2000个脉冲（100%静息运动阈值、20 Hz、1000个脉冲/每半球），连续10天。采用异常不自主运动量表（AIMS）和TMS 测量M1兴奋性评估结果，伪刺激组有3名患者未能完成研究。治疗后，与伪刺激相比真刺激组的AIMS评分有更大的降低（真8.3±1.7分；伪 1.2±3.3）；在高强度（140%-150%MT）下，真刺激组的运动诱发电位振幅比伪刺激组增加更多。这也是第一次在TD患者中进行双侧大脑半球rTMS的临床试验研究，结果表明20Hz 的rTMS可能是对“一线”治疗无反应患者的一个可行治疗选择。
朱桂东等[9]，对100例精神分裂症TD患者，在基础药物治疗的基础上进行rTMS治疗。具体方案为刺激左侧前额叶皮质，1 Hz、持续20 s、40列、强度60% - 80%，连续治疗8周。治疗后两组异常不自主运动量表( AIMS) 评分与肌酸激酶( CPK)均较治疗前显著降低 ( P＜0.05) ，且研究组测定值均低于对照组( P＜0.01) ; 而 β 频段脑电功率( C3、P3、C4、P4) 、血清脑源性神经营养因子( BDNF)均较治疗前显著升高( P＜0. 05) ，且研究组测定值均高于对照组( P＜0.05 或 P＜0.01) 。这说明rTMS治疗TD患者能显著改善血清 BDNF、CPK 水平及脑电活动情况，降低 AIMS 评分。
临床上 TD 的发生主要与长期突触后膜多巴胺受体在抗精神病药治疗下反馈性的受体敏感性上升有关，特别是在病程较长或者超负荷剂量治疗的患者中，TD 的发病率进一步上升［10-11］。rTMS 作为一种新型的物理性治疗方式，其改善TD患者的临床症状可能与以下因素有关：
① rTMS可以影响运动皮层的可塑性，恢复运动回路中活动水平的平衡[8]。
② rTMS 能够通过磁场稳定神经元细胞膜内外的电荷稳定性，避免异常带电离子流动导致的脑电波的波动，进而稳定患者的脑电活动[9]。
③ TMS能够在短时间内产生兴奋性突触后电位总和，协调皮质之间的兴奋抑制平衡，进而改善患者的异常运动表现［12］。
④ 促进损伤神经元细胞蛋白合成，提高损伤神经元的修复能力，提高神经突触连接的稳定性和完整性［13］。
由上述可知，TMS在改善迟发性运动障碍症状方面展现出了不可估量的发展潜力。通过低频或高频rTMS刺激均可改善TD症状，刺激部位可选择M1手区也可选择左前额叶皮质。但由于目前研究有限，尚无固定推荐方案，且由于作用机制不明，还需期待后续更多研究探索证实。
▼ 参考文献
[1] 王晓雪，刘欣欣，张风林，等. 重复经颅磁刺激联合生物反馈对帕金森病运动与非运动症状的影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2016，37（5）：695-697.
[2] Lowe CJ，Vincent C，Hall PA.Effects of noninvasive brain stimulation on food cravings and consumption：A Metaanalytic review[J].Psychosomatic Medicine，2017，2 （1）：2-13.
[3] 傅彩峰，高朝，苏天慧，等.低频重复经颅磁刺激对脑梗死患者恢复期运动功能的影响[J]. 中国康复医学杂志，2016，31（2）：150-153.
[4]李惠春.精神分裂症长期药物治疗的评估与监测［J］． 中华精神科杂志，2018，51( 1) : 66-67．
[5] Thomas J. Maestri, PharmD, BCPP. Tardive dyskinesia: 5 Steps for prevention. Current Psychiatry. 2018 April;17(4):56-57
[6] Brambilla P , Perez J , Monchieri S , et al. Transient improvement of tardive dyskinesia induced with rTMS[J]. Neurology, 2003, 61(8):1155.
[7] 张华, ZHANGHua. 重复经颅磁刺激治疗迟发性运动障碍患者的疗效观察[J]. 临床精神医学杂志, 2011, 21(5):315-316.
[8] Khedr E M , Fawal B A , Abdelwarith A , et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment of tardive syndromes: double randomized clinical trial[J]. Journal of Neural Transmission, 2019, 126(2):183-191.
[9] 朱桂东, 曹江, 宋清海,等. 重复经颅磁刺激治疗慢性精神分裂症迟发性运动障碍的疗效观察与预后分析[J]. 临床精神医学杂志, 2019, 029(003):195-197.
[10]Stegmayer K，Walther S，van Harten P． Tardive dyskinesia associat- ed with atypical antipsychotics: prevalence，mechanisms and man- agement strategies［J］． CNS Drugs，2018，32( 2) : 135-147．
[11] van Harten P．There has been very little progress in treating or pre- venting antipsychotic-induced tardive dyskinesia ［J］． Evidence Based Mental Health，2018，21( 3) : e10．
[12]甘景梨，段惠峰，程正祥，等.重复经颅磁刺激对精神分裂症患者认知功能的影响［J］． 中华物理医学与康复杂志，2015，37 ( 3) : 219-223．
[13] 李庆全.重复经颅磁刺激治疗脑卒中后迟发性癫痫患者焦虑抑郁共病的疗效［J］． 中国实用神经疾病杂志，2016，19( 15) :114-115．
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