深部经颅磁刺激（dTMS）是在重复经颅磁刺激（rTMS）基础上发展起来的一种新兴的非侵入性神经调控技术，采用深部线圈，可以更深更广泛的刺激，对表层和皮质损伤小且刺激衰减缓慢，在特定区域可诱导持久性的刺激反应。
dTMS能够将刺激深度突破6-8cm，刺激更深层的大脑神经元，有效激活更多神经通路，对抑郁、强迫、焦虑、阿尔兹海默症、慢性神经病理性疼痛等疾病达到更好的治疗效果。
近期，河北医科大学第一医院精神卫生中心团队对dTMS治疗抑郁症的疗效和安全性进行了探索研究，并将研究成果发表在《中华精神科杂志》上。
一、对象和方法
本研究招募2021年5月至2022年6月，河北医科大学第一医院精神卫生中心门诊或住院的急性期抑郁症患者，符合ICD-10单次或复发性抑郁症的诊断标准。
共纳入56例患者，采用随机数字表法将受试者按1∶1随机分配至dTMS联合药物治疗组（dTMS组）或rTMS联合药物治疗组（rTMS组），所有受试者均采用单一的抗抑郁药治疗，且在联合治疗过程中不进行抗抑郁药的调整。若经临床主治以上医师判断存在严重的焦虑、激越或失眠时，可在短期内使用非苯二䓬类药。
dTMS组使用武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司的深部磁刺激系统，刺激部位选取前额叶背外侧区，采用120%运动阈值的刺激强度，刺激频率18Hz，每次36个脉冲，持续2s，间隔20s，治疗20.2min，共1980个脉冲组成。
依瑞德集团深部线圈使用场景图
rTMS组使用英国Magstim公司的经颅磁刺激仪（型号：Papid2），线圈为8字线圈，选取左侧前额叶背外侧区，采用静息运动阈值100%的刺激强度，刺激频率10Hz，每次35个脉冲，持续4s，间隔28s，治疗21.3min，共1400个脉冲组成。
实验组接受连续5天（1次/天）的dTMS治疗，对照组接受rTMS治疗，总疗程2周，共治疗10次。采用17项汉密尔顿抑郁量表（HAMD17）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）减分及减分率、反应率进行疗效评定。
二、研究结果
治疗第2周末，dTMS组和rTMS组HAMD17、HAMA评分均较基线值下降，差异有统计学意义（均P<0.01），见表2；
治疗第2周末，dTMS组HAMD17减分及减分率高于rTMS组，差异有统计学意义（均P<0.05），dTMS组HAMA减分及减分率高于rTMS组，但差异无统计学意义（均P>0.05），见表3；
本研究显示，在药物治疗基础上配合接受2周dTMS治疗，患者的HAMD17减分及减分率较rTMS更高，提示dTMS具有快速且显著改善抑郁症状的优势。本研究结果显示dTMS组与rTMS组的反应率差异无统计学意义，这可能与治疗疗程有关。
以往研究表明dTMS或rTMS辅助治疗抑郁症4周（20次），dTMS联合药物治疗的反应率显著高于rTMS联合药物治疗组（66.7%比44.0%），以上结果提示如果延长治疗时间，更多患者可以从dTMS中获益，因此需要进一步探索两种TMS长疗程治疗的疗效差异。
三、dTMS的安全性
在美国，dTMS被美国药品监管机构(FDA)批准用于治疗抑郁症、强迫症、戒烟、抑郁性焦虑；在欧洲，dTMS不仅被批准用于治疗精神类疾病，也被批准用于治疗戒断及脑部疾病如阿尔茨海默病、慢性疼痛、自闭症、帕金森病、多发性硬化症和脑卒中后康复。
有研究发现首次接受dTMS治疗的患者会产生疲惫、嗜睡、头痛的症状，但在24小时后所有不良症状消失。既往研究表明dTMS是一项安全的治疗方式，具有科学研究和临床应用的潜力。
在本次研究中，dTMS治疗组有4例患者在治疗过程中出现轻微不良事件，主诉头脑不清晰1例、头痛1例、面部发麻1例、颈部及牙齿不适1例，rTMS治疗组2例患者出现轻微头痛，两组不良事件发生率差异无统计学意义，所有患者不适主诉均在治疗结束3d内自行缓解。
这也进一步验证了dTMS的安全性，表明dTMS可以安全有效地用于治疗与大脑深层功能障碍相关的精神和神经疾病。
四、研究讨论
本研究显示，在药物治疗基础上辅助2周dTMS 的HAMD17减分及减分率较 rTMS更高，提示dTMS具有快速且显著改善抑郁症状的优势。与Gellersen和 Kedzior的Meta分析结果一致，该研究纳入了19项使用8字线圈或深部线圈治疗抑郁症的临床研究，结果显示深部线圈更能显著降低抑郁症状的严重程度。
辅助dTMS起效快且疗效好可能有以下原因：
（1）8字线圈刺激范围局限，仅到达颅骨下1-2cm区域，而H1线圈的刺激范围更深更广泛，可刺激颅骨下4-6cm的区域，认为dTMS可以影响大脑皮质下6-8cm的奖赏系统与前额叶皮质的功能连接，而该区域功能连接异常被认为是抑郁症的病理生理学机制，这可能使dTMS更能显著且快速地改善负性情绪。
（2）有研究认为TMS的抗抑郁效果可能取决于各种刺激参数和患者特征之间复杂的相互作用，本研究dTMS的刺激频率、脉冲数量等均高于rTMS，2组治疗参数的频率、强度等也可能会影响治疗效果，未来需扩大样本进一步探讨不同参数 TMS对抑郁症疗效的差异。
本研究结果显示dTMS 组与rTMS组的反应率差异无统计学意义，这可能与治疗疗程有关。既往荟萃分析表明，使用8字线圈的rTMS或H1线圈的dTMS治疗后，第20次治疗比第10次治疗更能显著减轻抑郁症状。Filipcic等采用dTMS或rTMS辅助治疗抑郁症4周（20次），dTMS联合药物治疗的反应率显著高于rTMS联合药物治疗组（66.7%比44.0%），以上结果提示如果延长治疗时间，更多患者可以从dTMS中获益，因此需要进一步探索2种TMS长疗程治疗的疗效差异。
☞ 参考文献：
杨丽,任若佳,卢文婷,等. 深部经颅磁刺激治疗抑郁症疗效及安全性的探索性随机对照研究[J]. 中华精神科杂志,2023,56(3):161-166.
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