导 读｜TIPS
孕期抑郁是一种常见的妊娠期心理疾病，孕期抑郁治疗不当会对母体和胎儿产生严重后果。无创、安全、有效的抑郁症治疗方法对改善育龄妇女及胎儿健康有着重要意义。
近年来，有研究通过重复经颅磁刺激(rTMS)或经颅直流电刺激(tDCS)调节背外侧前额叶皮质兴奋性的方式来改善孕期抑郁，并取得了较好的疗效。
本文就rTMS和tDCS两种主要非侵入性脑刺激技术的神经调控的作用机制，及其在孕期抑郁治疗中的应用进展进行综述，旨在为孕期抑郁的临床治疗提供参考。
相关机制研究
1.抑郁症的发生机制
背外侧前额叶皮质(dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC)是前额叶皮质的重要组成部分，对情绪调节起着重要作用。
有研究显示，抑郁症患者前额叶皮质异常，且DLPFC是“认知控制”网络中的一个重要节点；另外，神经成像技术显示，抑郁症患者的左侧DLPFC神经元活动不足，而右侧 DLPFC神经元活动过度，表现为DLPFC局部血流或葡萄糖代谢减少。
还有研究证实，重度抑郁症患者的杏仁核呈过度活跃和/或前额叶活动减弱。
2.rTMS的作用机制
近年来，国内外对rTMS治疗抑郁症展开了大量的研究。目前，rTMS有两种刺激方式被证明对于治疗重度抑郁有良好的效果，一种是采用低频或高频的常规刺激方案；另一种则是模式化的rTMS刺激，被称为θ爆发式磁刺激(theta burst stimula-tion,TBS)。
（进一步了解TBS可查看➡①【TMS技术】何谓经颅磁刺激的TBS模式？②【TMS技术】经颅磁刺激仪TBS模式与rTMS模式有何区别，怎么用？）
rTMS刺激DLPFC可诱发神经元的极化改变，可能会增加脑区的血流量和代谢，并影响神经递质系统、神经营养因子和皮质兴奋性，从而达到治疗抑郁症的目的。
3.tDCS的作用机制
tDCS治疗抑郁症的研究始于21世纪初。研究证明，通过正极tDCS刺激左侧DLPFC可提升神经元兴奋性，负极tDCS刺激右侧DLPFC则会抑制神经元兴奋性，可有效地改善抑郁患者的症状。
tDCS治疗抑郁症的作用机制可能是通过增加脑网络连接改变局部神经元活动，调节前额叶皮质的功能，促进与认知功能相关脑区的功能激活和连接。
还有研究发现，tDCS联合认知行为疗法和药物治疗可以改善重度抑郁症患者的神经内分泌因子和营养因子，包括血清5-羟色胺、神经元特异性烯醇化酶和脑源性神经营养因子水平。
rTMS治疗孕期抑郁症的有效性和安全性
DLPFC脑区分为左侧和右侧，位于大脑的浅层区域，是治疗抑郁症的重要脑区。研究表明，作用在右背外侧前额叶皮质的低频rTMS和作用于左背外侧前额叶皮质的高频rTMS（或iTBS）均可治疗抑郁。
研究显示，rTMS对于女性分娩前的抑郁症状有明显的疗效和良好的安全性，且与一般人群没有显著性差异。
当前的研究中并未发现rTMS单独治疗或者rTMS结合抗抑郁药物治疗导致胎儿畸形或其他不良胎儿结局的记录，部分孕期抑郁症患者在刺激期间出现轻度头痛、头晕、恶心等症状，但均于干预结束后逐渐缓解。
1.rTMS刺激左侧DLPFC
Nahas等的研究发现，采用5Hz的rTMS刺激左侧DLPFC，每次持续20 min， 连续治疗3周后，孕期抑郁患者的汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD/HDRS)和汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA/HARS)得分显著降低。
Klirova等采用20Hz的rTMS刺激左侧DLPFC，3周后发现，患者的蒙哥马利-阿斯伯格抑郁评分量表(Mont-gomery-Asberg depression rating scale,MADRS)得分下降，抑郁症状得到缓解，妊娠期间未观察到副作用。
Sayar等对30例孕期抑郁患者的左侧DLPFC进行了3周25Hz的rTMS治疗，结果发现，41.4%的患者的情绪明显改善，HAMD评分平均下降50%以上，随后对患者及其新生儿随访18~24个月，未发现任何异常，无副作用和分娩并发症。
2.rTMS刺激右侧DLPFC
Kim等对10例妊娠中晚期的重症抑郁患者的右DLPFC进行20d的rTMS刺激(1Hz)，每次持续10min，研究结果显示，有70%患者的抑郁症状得到缓解，除有4例患者出现轻度头痛和1例患者出现仰卧位低血压外，未发现不良妊娠反应或胎儿发育异常。随后，Kim等在后续研究中，对这10例患者以1Hz的rTMS刺激其右侧DLPFC，每次15min，干预4周后，患者的HAMD评分显著降低，孕妇孕产期除了头痛、治疗部位疼痛及仰卧位低血压外，治疗并未对雌二酮和孕酮水平产生显著性影响，对母体和胎儿亦无副作用。
沈秀梅等以0.5~1Hz的rTMS对35例妊娠期抑郁患者的右侧 DLPFC 进行了为期4周的治疗，刺激强度为80%~130%MT，每周治疗5d，每次20min，通过量表和副反应量表(treatment emergent symptom scale,TESS)进行疗效评定，结果发现，治疗4周后，35例患者HAMD评分改善达65.6%，除个别患者出现头晕、头痛和恶心等症状（随后症状逐渐自动缓解），孕妇分娩和产后胎儿均未发生异常。
3.rTMS刺激双侧DLPFC
Sylven等采用iTBS刺激左侧DLPFC治疗5例孕期抑郁患者，结果显示，5例患者的MADRS评分均显著下降，治疗期间未发生不良反应。
Trevizol等的研究也证实，iTBS 可显著降低产后抑郁患者的抑郁症状自评量表得分，且治疗期间无不良反应及其他并发症。
上述研究表明，rTMS可以通过刺激左侧DLPFC、右侧DLPFC或双侧DLPFC脑区来治疗孕期抑郁。
rTMS刺激左侧DLPFC频率范围在5~25Hz，刺激右侧DLPFC为1Hz，治疗时程为每日1次，每次20~40min，每周3~5d，持续时间为4~6周。
表1 孕期抑郁症rTMS相关研究主要参数汇总表
tDCS在孕期抑郁中的应用
当前研究显示，tDCS可以改善孕期抑郁，不良反应通常包括：刺激部位瘙痒、刺痛、灼烧感等。在tDCS 治疗后的随访评估中，未发现对母体和胎儿的不良副作用。
Sreeraj等观察了2mA的tDCS正极干预左侧 DLPFC（负极安置于右侧DLPFC）30min对妊娠期抑郁的影响，结果显示，治疗10d后，患者的抑郁和焦虑症状明显改善，随访1个月，未发现潜在的副作用，且其抑郁和焦虑症状进一步得到缓解。
Palm等采用2mA的tDCS正极刺激左侧DLPFC（负极安置于右侧 DLPFC）治疗妊娠晚期重度抑郁的患者3例（未服药，每日治疗2次，每次30min），治疗10d后，1例患者的抑郁症状明显缓解。
Vigod等研究观察了2mA的tDCS正极刺激左侧DLPFC（负极安置于右侧DLPFC）对16例孕期抑郁患者的疗效（每日1次，每次30min，每周治疗5d），连续治疗3周后，75%的患者其抑郁症状得到缓解。
表2 孕期抑郁症tDCS相关研究主要参数汇总表
总结
综上所述，rTMS和tDCS均可有效地缓解孕期抑郁患者的症状。
其中高频rTMS刺激左侧DLPFC，低频rTMS刺激右侧DLPFC，可有效治疗重度抑郁；tDCS 的正极刺激左侧DLPFC，同时负极刺激右侧DLPFC，亦可缓解孕期的抑郁症状，但目前证据相对较少。
这2种非侵入性脑刺激技术除刺激部位阵痛和轻度头痛外，无副作用。
☞ 参考文献：
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1. 专家共识丨《rTMS的临床应用与操作规范上海专家共识》发布
2. 【TMS前沿】四川华西医院胡泽卿教授给SCI主编的一封信：推荐抑郁孕妇做经颅磁治疗
3. 孕期抑郁症，能接受经颅磁刺激（TMS）治疗吗？
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