TMS治疗卒中后吞咽障碍的适应证和禁忌证
注意事项
1. 操作人员有相关学科的从业资格，接受过专业TMS培训并获得结业证书；
2. 治疗室面积不小于20平米，病房配备抢救车和常规抢救器材和药品；
3. TMS设备周边2米范围内不放置、使用其他医疗电子设备；
4. 除口腔内的金属外，线圈30cm范围内不能有人工耳蜗、内置脉冲发生器、动脉瘤夹、支架、子弹碎片、金属支架、手机、信用卡、计算器等电、磁物品、各类金属首饰、手表、眼镜等各类金属或电子产品；
5. 治疗室内所有人员均佩戴耳塞，妊娠者远离线圈至少0.7米。
RCT证实有效的治疗方案
目前研究表明，患侧高频rTMS治疗对急性期患者有效，对恢复期和慢性期患者效果不明显。健侧高频rTMS治疗对恢复期患者有效，患者渗漏-误吸评分明显较治疗前降低，特别是误吸和残留改善明显，但吞咽延迟和异常咽腔通过时间无明显变化。健侧低频rTMS治疗对全周期患者均有效。双侧高频rTMS治疗和小脑高频rTMS治疗对恢复期患者有效。具体方案见下表：
吞咽肌群最佳刺激点的确定
与标准化精准定位流程
1. 不具备磁刺激导航系统：
① 受试者佩戴磁刺激定位帽坐在有扶手的靠背椅上，自然放松。
② 利用表面电极或咽腔内电极记录吞咽肌群 MEP。
③ 将“8”字形线圈置于头顶吞咽运动皮质区处(距Cz点外侧约8-11cm，往前约2-4cm处)，线圈保持与头皮相切并紧密接触，线圈手柄所在轴线与受试者正中线保持45°夹角。
④ 手动触发单脉冲刺激，每次以约0.5cm的距离轻微移动线圈，并轻微调整线圈手柄角度、切面，以最小强度连续5次刺激所诱发的MEP波幅最大和潜伏期最短的刺激点，视为吞咽肌群的最佳刺激点。
2. 具备磁刺激导航系统：
① 受试者坐在有扶手的靠背椅上，自然放松。
② 利用表面电极或咽腔内电极记录吞咽肌群 MEP。
③ 将事先获取的受试者T1加权头部MR结构像输入导航系统，经过软件处理后构建出受试者头部3D图像；没有受试者头部MR结构像的情况下，可根据受试者头形构建其头部3D图像。
④ 将头部位置指示器固定于受试者前额，操作者手持指针位置指示器站于受试者身旁，确保这两个指示器均位于位置传感器所发射的远红外线照射范围内。
⑤ 操作者手持指针位置指示器，依次在受试者头部取鼻根、左耳屏前、右耳屏前三个点与其头部3D 图像上对应的这三个点进行配对。
⑥ 将线圈位置指示器固定于线圈手柄，操作者手持指针位置指示器取线圈焦点、左翼中点、手柄中线上的一个点将线圈配准。
⑦ 将线圈置于头顶吞咽运动皮质区处(距Cz点外侧约 8-11cm，往前约2-4cm处)线圈保持与头皮相切并紧密接触，线圈手柄所在轴线与受试者正中线保持45°夹角。
⑧ 手动触发单脉冲磁刺激，每次以约0.5cm的距离轻微移动线圈，并轻微调整线圈手柄角度、切面，以最小强度连续5次刺激所诱发的MEP波幅最大和潜伏期最短的刺激点，视为吞咽肌群的最佳刺激点。
⑨ 将最佳刺激点在导航系统中标记，并把标记文件保存下来，确保后续刺激精准一致。
3. 磁刺激导航+定位系统（依瑞德Mag-aim）：
① 将磁共振MRI数据导入Mag-aim软件自动生成3D可视头模。
② 让患者躺在治疗区域，打开治疗软件，通过识别视觉技术自动完成人脸注册配准。
③ 利用表面电极记录吞咽肌群MEP，依据MRI选择靶点，机械臂自动定位到相应的位置，以最小强度连续5次刺激所诱发的MEP波幅最大和潜伏期最短的刺激点，视为吞咽肌群的最佳刺激点，保存刺激靶点。
参数的选择及注意事项
1. 刺激强度：
对于rTMS模式，刺激强度应选择80%-120%RMT；
对于TBS模式，刺激强度应选择80%AMT。
2. 刺激频率：
低频：通常用1Hz；
高频：现通常用5Hz、10Hz，早期研究也使用3Hz。
3. 治疗时间及脉冲总数的设置：
rTMS治疗时间应为10-30分钟，脉冲总数宜设置为600-1200个。
cTBS治疗时间应为40秒，iTBS治疗时间应为3分20秒，脉冲总数宜设置为600个。
4. 疗程的选择：
根据目前临床及研究经验，卒中后吞咽障碍一次疗程应为1-3周。可根据患者情况治疗1个或多个疗程。
5. 脉冲串刺激时间及脉冲串间歇时间的标准化设置：
参照国际经颅磁刺激学会在2009年制定的TMS安全指南。在刺激强度和频率固定的情况下，rTMS最大串时程不应超过表中下半部分所列的范围，最短串间歇不应短于表中上半部分所列的范围。
表：rTMS频率、强度、串时程、串间歇多参数组合的安全范围
不良反应及处理措施
1. 常见不良反应：
头痛；面部或四肢抽动等；短暂听力下降；耳鸣；癫痫发作；头晕；情绪改变。
2. 处理措施：
① 在治疗过程中，如果出现抽搐、意识丧失、晕厥或其他紧急情况时，立即按照以下措施进行处理和急救:
a. 立即停止评估；
b. 保护患者气道通畅；
c. 密切监测患者生命体征；
d. 心脏停跳或呼吸暂停者，立即进行人工心肺复苏；
e. 患者意识状态评估；
f. 联系患者家属，告知患者病情和相应处理办法。
② 在治疗过程中，如果出现癫痫发作，立即按照以下措施进行处理：
a. 让患者平卧于床上，或就近躺在平整的地方；
b. 保持呼吸道通畅；
c. 吸出口腔内的分泌物；
d. 解开衣领和腰带，手托病人枕部，以防颈部过伸，以保持呼吸道通畅；
e. 使用压舌板或牙垫防止咬伤舌和颊部。阵挛期四肢肌肉收缩紧张时，可适当约束限制，切勿用力按压病人身体，以防骨折及关节脱位。
f. 给予低流量氧气吸入。
g. 立即联系神经内科医师协助治疗。
h. 镇静：建立静脉通路，快速、足量地给予抗癫痫药物，尽快控制抽搐发作。缓慢静脉推注安定10-20mg。
i. 必要时转神经内科继续治疗。
③ 在治疗过程中，如果出现头痛、面部或四肢抽动、短暂听力下降、耳鸣、头晕、情绪改变等不良反应，应立即停止TMS治疗，待症状缓解，若症状持续存在，应至相关专科做进一步检查及治疗。
总结
本标准结合循证依据和临床实践制定，为卒中后吞咽障碍的TMS治疗提供了技术指导。
在标准普及之后，有望推动卒中后吞咽障碍TMS临床治疗的规范执行及广泛应用。
感兴趣的小伙伴可下载原文进行查看。
☞ 参考文献：
[1] T/CARM 012-2023 卒中后吞咽障碍经颅磁刺激治疗标准.
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