重复经颅磁刺激（rTMS）指在选定大脑区域给予重复、连续的磁刺激，是一种非侵入性、无创无痛、安全可靠的神经刺激手段，其对周围神经损伤修复过程中的神经再生及传导功能恢复有促进作用。
rTMS在对周围神经刺激时，也被称为磁刺激、外周磁刺激或功能性磁刺激。今天，我们就来深入了解一下rTMS在周围神经疾病（如周围神经损伤、神经病理性疼痛、周围神经病变等）治疗中的应用进展。
一、周围神经损伤
研究表明，rTMS可以直接在损伤神经的出口或神经根进行局部磁刺激，也可以刺激特定脑区，促进周围神经损伤后神经的修复及再生，从而促进神经传导功能的恢复。
1.1 臂丛神经损伤
臂丛神经损伤多由外力引起，常导致其上肢分布区域的感觉运动缺失和神经病理性疼痛。2020年IFCN发布的治疗指南[1]提出，对侧初级运动皮质（M1区）给予高频rTMS对神经源性疼痛的治疗为A级证据。2022年研究[2]发现，对臂丛神经损伤患者在M1区应用10Hz的rTMS，可有效减少持续性和阵发性臂丛神经损伤后的神经性疼痛并改善焦虑。
1.2 腓总神经损伤
腓总神经位置表浅，易受损伤，损伤后会导致足下垂等症状[3]。由于神经纤维再生缓慢，其支配肌肉在得到神经再支配前通常已萎缩，早期干预至关重要。2020年和2021年的研究[4-5]显示，rTMS治疗（研究1方案：线圈放置在兔头顶正上方2cm处，10Hz，1T强度进行刺激。每次治疗20分钟，每天1次，共治疗20天。研究2方案：1Hz，40%,MT，刺激10s，间隔20s，每天50个序列刺激健侧M1。每周治疗5d，休息2d，治疗8周）可增加受损腓总神经组织中相关生长因子的表达，提高神经传导速度，改善患者肢体功能恢复，提高治疗有效率。
1.3 坐骨神经损伤
坐骨神经损伤会引起下肢感觉、运动及自主神经功能障碍。动物研究[6-8]表明，rTMS治疗可增加坐骨神经损伤大鼠模型的传导速度及相关蛋白表达，促进突触再生。高频rTMS刺激脊髓及神经根可加速神经修复，但具体机制仍有待进一步探索。
二、神经病理性疼痛
神经病理性疼痛（Nep）是指由躯体感觉神经系统的损伤或疾病引起的疼痛，根据受损的部位，可分为中枢Nep和周围Nep；其中周围Nep以带状疱疹后遗神经痛、三叉神经痛和糖尿病周围神经痛等常见，Nep对药物反应性较差。rTMS正逐渐应用于此类疼痛的治疗。
2.1 带状疱疹后遗神经痛（PHN）
Pei等人[9]将60例PHN病人随机分为假刺激组、5Hz的rTMS组、10Hz的rTMS组，刺激靶点为健侧M1区，每周5次，连续2周。5Hz的rTMS组和10Hz的rTMS组采用80%运动阈值，1500个脉冲。结果发现，5Hz的rTMS和10Hz的rTMS均具有减轻PHN病人疼痛的疗效，并且可以提高睡眠质量，而10Hz的rTMS的疗效更优，安全性未见统计学差异。
第四军医大学的一项研究[10]发现，rTMS治疗PHN（M1区、10Hz、80%～100%RMT、20min、1200个脉冲）15天后，患者的疼痛得到有效缓解，且可持续到治疗结束后1周，患者生活质量得到改善。另一项对rTMS治疗PHN的靶点的研究[11]显示，M1区和前额叶背外侧区（DLPFC）的高频rTMS对PHN均有疗效；其中，DLPFC作为刺激靶点对患者睡眠和焦虑症状的改善更明显。
2.2 三叉神经痛（PTN）
Meyer-sonBA等[12]发现刺激大脑初级运动皮质可以缓解三叉神经痛，Saitoh等[13]报道高频rTMS治疗三叉神经痛其有效率达60%。Sascha等[14]对1例难治性三叉神经痛病人进行了23个月的rTMS治疗，结果显示在干预阶段病人疼痛评分呈下降趋势，表明10Hz的rTMS可能是难治性三叉神经痛病人的有效辅助治疗方法。
近年来，国内肖东升等[15]采用10Hz、110%RMT的导航下rTMS刺激三叉神经术后患者的M1面部区域，治疗2周后其Barrow疼痛评分明显降低。多项研究[16-18]发现rTMS联合加巴喷丁治疗PTN射频热凝术后复发痛的效果优于单独加巴喷丁治疗，患者疼痛缓解更明显、睡眠质量改善、且安全性良好。rTMS与加巴喷丁联合治疗复发性PTN的研究也得到类似结果[19]。赵旻超等人[20]研究发现，10Hz的rTMS刺激M1区，每周渐进式递减刺激天数，可有效缓解PTN患者疼痛，并降低疼痛对日常生活功能的影响，改善睡眠质量。胡业华等[21]将电针和rTMS联合应用于PTN病人，并与口服卡马西平对照，结果显示当电针联合rTMS时，疼痛缓解较单独使用电针、rTMS及卡马西平治疗更佳。
目前多认为rTMS缓解三叉神经痛可能与其抑制躯体感觉神经传入有关[17]。但关于rTMS对单纯三叉神经损伤修复的治疗尚未见报道。
2.3 糖尿病周围神经痛
研究显示[22]，5Hz的rTMS治疗糖尿病性周围神经病理性疼痛患者5天后，其神经痛症状明显改善。Onesti等[23]对23例糖尿病性周围神经痛且具有抗药性的病人进行单中心、随机、双盲、交叉、安慰剂对照试验。23例病人被随机分配到20Hz高频深部磁刺激治疗组和假刺激组（刺激靶点为初级运动皮质下肢区域），各自连续经过5天治疗。结果显示治疗组的疼痛可以得到明显缓解，并且其效果可以至少维持3周，而假刺激组无明显缓解。
三、rTMS治疗周围神经病变
3.1 神经根病变
神经根病变多由颈椎、腰椎疾病致神经根受压所致。Attal等人[24]在一项RCT中研究了rTMS（参数为10Hz，80%RMT，由于8字形线圈无法达到下肢M1区，故刺激疼痛部位手部对应的M1区，刺激10秒，间隔20秒，重复30次，共3000个脉冲）对单侧下腰椎神经根病引起的神经性疼痛患者的疗效，TMS组疗效优于经颅直流电刺激（tDCS）组和伪刺激组，且5天后随访，疗效依旧持续。Lo等[25]采用频率为10Hz的脊髓磁刺激对20例腰椎退变根性疼痛患者的神经根出口处进行治疗发现，在刺激治疗后即刻和治疗后第4天患者的疼痛均明显降低，与安慰剂组相比，磁刺激组患者的即刻缓解率可达62.3%，治疗后第4天的疼痛平均缓解率为17.4%。国内王虹等[26]采用功能性磁刺激在腰骶神经根及坐骨神经干处刺激治疗腰椎间盘突出症患者，其疼痛也明显减轻。
3.2 周围性面神经麻痹
周围性面神经麻痹常导致面部表情肌瘫痪，影响患者生活质量。孙曼莉等[27]采用1Hz，15%RMT的rTMS刺激患侧耳前，治疗10例儿童特发性面神经麻痹8周后发现，患儿面神经功能评分、面神经运动传导均明显改善，其显效率为100%。蓝少勇等[28]采用0.5Hz低频rTMS刺激患侧对侧M1区中下部分的面部区域治疗早期特发性面神经炎，明显优于假刺激组。国外的动物实验[22]也发现，非侵入性磁刺激面神经可以增加脑血流量。但相关报道仍较少，刺激参数、精确定位及具体机制等还需要进一步探索。
3.3 臂丛神经病变
Khedr等人[29]一项RCT中评估了rTMS作为物理治疗辅助干预措施对创伤型臂丛神经病变患者的疗效。使用3Hz（旨在增加力量）和15Hz（旨在缓解疼痛）的磁刺激上斜方肌，真刺激组患者症状较伪刺激组显著减轻，治疗效果结束时和1个月随访时均可见。Lefaucheur等人[30]在一项臂丛神经病变患者的病例报告中评估了高频rTMS靶向中央前回运动皮层的疗效，在16个月的治疗期间，rTMS显著减轻患者症状。
四、结语
rTMS作用于人体，可兴奋受损神经组织，促进轴突再生，加速神经功能恢复，因此可用于治疗周围神经疾病。但rTMS的最终疗效与其治疗部位、线圈类型、刺激参数、疗程等密切相关。部分疾病的参数设置、治疗时程和功效的评定尚未达成统一标准。
使用神经导航可能会提高刺激的精度，从而提高其有效性。此外，采用近红外脑功能成像（fNIRS）、功能性磁共振成像（fMRI）或脑电图（EEG）结合rTMS，从时间与空间方面形象、直观地研究神经损伤与修复的动态变化等也需要进一步研究。
参考文献：
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