本文标题为《Listening to the note: clinician perspectives on ambient artificial intelligence scribes in medical documentation》，由Jen Van Tiem、Elizabeth Cramer等人共同撰写。该研究旨在定性刻画在大型学术医疗中心实施和使用环境语音记录员（ambient scribe）的障碍与促进因素，以及环境转录如何重塑临床医生对其工作的认知。
01 摘要
研究对参与环境语音记录员试点（n=8）和初始企业级推广（n=16）的临床医生进行了半结构化访谈。我们按专业、笔记量、倦怠程度和先前笔记时间寻求异质性。访谈（26-60分钟）被录音、转录，并使用自然主义民族志方法进行分析，该方法受到广泛实施考虑因素的启发，并以将笔记部分视为文档"体裁"的分析视角为指导。
结果：临床医生描述在使用环境语音记录员后感觉与患者更加亲近，就诊满意度提高。困扰包括过长或过于笼统的笔记部分（如现病史vs评估与计划）、不熟悉格式以及感知到的"声音"丧失。参与者讨论了他们如何利用文档来个性化实践、展示专业能力、管理同事和上级印象，以及传达敏感发现——这些活动未被效率指标完全捕捉。住院和手术密集型环境的参与者报告在文档已高度标准化的情况下收益有限。
结论：环境语音记录员的采用可以增强患者互动和感知效率，同时重塑临床医生在笔记中表达"声音"和专业能力的方式。关注文档体裁和受众的实施策略可能有助于使环境语音记录员输出与临床沟通需求保持一致。
02 研究背景
环境语音记录员（ambient scribes）能够监听医患对话，并使用生成式人工智能（AI）起草临床文档。在实践中，提供者进入诊室，使用手机应用或台式电脑启动环境语音记录员，进行问诊和检查，然后停止记录员并离开房间。环境语音记录员不仅记录对话转录，还在就诊结束后30秒内生成临床笔记。临床医生可以生成和重新生成笔记，更改给环境语音记录员的格式和内容指令，也可以手动编辑笔记。满意后，临床笔记被录入电子健康记录（EHR）系统。
尽管关于环境语音记录员的公众讨论褒贬不一，但研究强烈表明使用环境语音记录员可以减少文档负担并提高工作满意度。然而，文档负担和工作满意度（即笔记时间、文书工作量）的衡量标准可能未能充分考虑文档工作的重要特征。
临床医生使用临床文档所做的部分工作是"翻译工作"，即以可以被不同受众使用的方式记录（例如制作临床笔记）。医疗编码员需要从临床笔记中识别ICD-10代码；患者需要基于临床笔记的易懂且全面的就诊后摘要。环境语音记录员能够为临床医生完成这种翻译工作；这部分可能是临床医生描述该技术优势之一是增加"效率"的原因。
然而，我们认为这种讨论对文档工作的理解是不完整的。除了翻译和物流化之外，文档还服务于强化和再生产临床医生的社会世界（如专业身份、跨专业关系和医生间沟通）。这些实践和惯例存在于临床医生之间的真实世界中，可以被临床医生在临床文档中阅读和识别；然而，很少有研究探讨环境语音记录员如何影响临床医生在临床笔记中这些定性的、社会技术方面的"声音"。
03 模型设计
在美国中西部一所学术医疗中心——爱荷华大学开展工作，该中心实施了环境语音记录员以减少文档负担和解决提供者倦怠。该工具于2024年春季首次引入有限数量的临床医生进行试点研究，随后于2024年9月在全机构范围内推广使用。我们的环境语音记录员早期实施定性研究使用了民族志现场方法，包括半结构化访谈、参加每周团队会议和参加培训。
研究团队包括医学信息学官员（E.C., C.I., L.K., J.B., J.M.）、民族志学家和实施科学家（H.S.R., J.V.T.）、一位额外的实施科学家（K.K.）、一位专注于工作生活平衡的研究人员（J.L.）以及一位研究生物伦理的医学生（N.A.）。民族志学家（H.S.R., J.V.T.）主导访谈；2位医学信息学官员（E.C., C.I.）各自共同主持部分访谈。试点参与者的访谈从2024年9月持续到10月。企业推广参与者的访谈从2024年12月持续到2025年2月。
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我们开发了2个样本，包括试点参与者的便利样本和环境语音记录员企业推广参与者的目的性样本。试点包括发送给所有试点参与者（n=38）的调查，其中有一项关于是否愿意参与定性访谈的问题。诊所倡导者（J.M.）通过邮件联系同意者（n=10）；民族志学家（H.S.R., J.V.T.）通过邮件联系并访谈同意者（n=8）。
对于更广泛的样本，我们最初寻找回应了前调查、30天后调查并表示愿意参与定性访谈的临床医生（n=78）。在这些78位临床医生中，我们重点关注生成超过100份笔记或少于49份笔记的临床医生，以最大化差异。
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访谈由民族志学家开发半结构化访谈指南，在3位医学信息学官员和1位医学生参与下共同制定。访谈指南引导参与者讨论他们如何在临床实践中使用和实施环境语音记录员、与该工具相关的学习曲线，以及使用该工具的总体优势和挑战。
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我们使用归纳取向的主题分析。民族志学家（J.V.T.）、共同主持部分访谈的2位医学信息学官员（E.C., C.I.）和诊所倡导者（J.M.）对2份转录稿进行初始协作编码，产生了临时编码本。虽然采用归纳法，但我们的阅读受到实施科学敏感概念（如干预特征、内部环境、个体特征）和文档"体裁"视角的启发，以注意模式而不强加先验主题。
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在整个数据收集过程中，我们进行了成员校验（member checking），与也是环境语音记录员用户的临床医生研究团队成员进行校验。2位医学信息学官员（包括1位ACHIO和1位PIO）共同主持了部分访谈以提供角色特定的背景。为减轻潜在的权力动态，我们（1）重申保密性并确保数据在团队讨论前去标识化，（2）确保没有任何访谈者位于参与者的晋升链中。
我们的编码本包括5类编码，包括与临床医生体验、文档、患者互动、实施和技术特征相关的编码。使用MAXQDA定性数据分析软件管理编码过程，最常见的共现编码为"使用环境语音记录员的优势"和"对患者就诊的影响"，其次是"使用环境语音记录员的挑战"和"笔记要素"。分析上，我们关注AI辅助笔记中"声音"的感知、文档如何信号传递角色/身份和能力，以及临床医生如何为不同受众写作。身份信号和沟通成为主题发展中的交叉构造。
04 实验设置
定性刻画在大型学术医疗中心实施和使用环境语音记录员的障碍与促进因素，以及环境转录如何重塑临床医生对其工作的认知。
我们共与24位代表不同专业的临床医生进行了访谈（表1）。总体而言，我们与7位家庭医学临床医生、5位内科临床医生、4位儿科医生以及急诊医学、妇产科、肿瘤学、耳鼻喉科、放射肿瘤学、精神病学和风湿病学各自的个别临床医生进行了访谈。在笔记数量方面，我们与8位使用环境语音记录员生成超过100份笔记的临床医生以及8位生成少于49份笔记的临床医生进行了访谈。在培训水平方面，我们与20位MD和4位ARNP/PA进行了访谈。
访谈涵盖门诊诊所（家庭医学、儿科、内科、精神病学、耳鼻喉科、肿瘤学、妇产科）和住院服务（内科、选定手术/程序服务）。参与者讨论了环境语音记录员对门诊诊所笔记、新患者/会诊笔记和程序笔记（如放射肿瘤学、胃肠病学）的输出，以及现病史（HPI）、体格检查（PE）和评估与计划（A&P）等要素。
我们的程序被爱荷华大学机构审查委员会确定为非人体研究对象研究（IRB # 202408209）。我们按照COREQ检查表报告方法。在数据收集过程中，我们进行了成员校验。一位额外的研究团队成员（J.L.）独立对转录稿进行编码以验证和确认我们的编码、定义和主题。
我们寻求按专业、笔记量（>100 vs 0-49）、倦怠（PFI ≥3.325 vs <3.325）和先前笔记时间的异质性，鉴于聚焦目标和相对同质的现象，预计意义饱和需要约20-25次访谈。总样本量为24名参与者（8名来自试点，16名来自全机构推广）。
访谈持续26-60分钟（中位数：40分钟）。访谈使用Microsoft Teams录音并转录。我们注意到尽管采取了上述措施，仍可能存在社会期望偏差的可能性。
05 结果与分析
临床医生表示在与患者互动中更能集中注意力。我们的定性结果关于临床医生对环境语音记录员优势的视角表明，他们认为使用环境语音记录员创造了更多专注于患者的机会，与患者互动的信心增强，工作满意度提高。许多临床医生注意到他们在门诊就诊期间与患者有更多的眼神交流。临床医生将眼神交流与更加投入和参与联系起来。
一位临床医生描述道，当不使用环境语音记录员时，"我应该在听，但我听不到所有信息"（参与者21）。另一位临床医生反思使用环境语音记录员时说："当我能够进行眼神交流时，这是一种正向强化。我真的很喜欢那段[与患者的]对话。我不必花时间打字。然后我大脑获得几分钟的休息，同时我确信[环境语音记录员]至少会提醒我所有重要细节。"（参与者11）
更多的眼神交流以及能够更好地倾听，带来了临床医生与患者互动中更大的满意度。一位临床医生描述环境语音记录员如何帮助他们以一直想要的方式与患者互动。他说："你能越在场，我认为就越好。这是我一直追求的目标，但我认为自从我开始使用这个之后我做得更好了"（参与者16）。
临床医生利用文档来个性化实践并展示专业能力。在关于使用环境语音记录员对临床工作优势的反思中，临床医生也描述了对环境语音记录员用于文档工作的矛盾心理。临床医生谨慎地平衡他们投入于打造个人笔记风格的工作与使用环境语音记录员潜在优势之间的关系。
一位住院医师说："我很希望在手术中使用它，但我们已经有我们设定的模板，我觉得可能直接那样做会更快"（参与者20）。另一位住院医师进一步解释说，在住院方面，他发现环境语音记录员"有些负担——部分因为一些预模板格式[他们]可以使用，部分基于Epic工作流已经组织的方式"（参与者17）。
笔记的特征，包括格式和用词选择，既传达了对权威的尊重，也传达了自身工作的能力。如何在使用环境语音记录员的同时维持这种信号并不总是明确的。临床医生谈论某些笔记部分可能过于详细或不够详细。具体而言，现病史（HPI）通常有"太多不相关细节"（参与者15）。评估与计划（A&P）通常信息不足，意味着不是临床医生想要包含的内容和/或"不总是完全按照[临床医生]会写的方式"（参与者21）。
使用该技术意味着临床医生与环境语音记录员共享"声音"。在实施环境语音记录员之前，许多临床医生花了很长时间打磨他们的笔记模板，正如一位临床医生所说，"对每个人来说，我认为最大的障碍是如何让它看起来和听起来像我想要的方式"（参与者17）。在使用环境语音记录员时，临床医生表示需要适应那些听起来不像自己的笔记。
与此同时，临床医生愿意与环境语音记录员共享他们的"声音"，因为他们注意到使用环境语音记录员更高效并改善了与患者的关系。一位临床医生解释说："它不完全像我选择的措辞，但它有完全相同的意思，我认为这对我来说比让它成为我自己的更重要，就是——它仍然传达着我想要传达的完全相同的信息，而且它真的，我认为改善了与患者的关系，对吧？我只是感觉与患者更加亲近。"（参与者14）
在体裁理论的视角下，临床医生通过文档实践来传递身份信号、专业能力和受众沟通。文档不仅是传递信息的工具，也是临床医生构建专业身份、展示能力以及与同事和上级进行印象管理的手段。环境语音记录员的引入使得这种身份工作变得更加复杂，因为AI起草的文本可能无法完全再现临床医生的个人风格和语气。
在早期企业级实施中，临床医生报告感觉与患者更加亲近并感知到效率改善，同时也出现了协调AI起草文本与本地文档实践的新工作。关注文档体裁和受众的实施方法可能有助于使文档与临床沟通需求保持一致。试点参与者更频繁地引用与供应商代表和诊所倡导者的快速迭代（如修改提示以调整笔记长度和细节水平）。推广参与者更经常提到需要调整工作流程以适应环境语音记录员，以及协调AI起草文本与本地文档体裁的需求。
06 结论
该研究使用民族志方法，在半结构化访谈的基础上，对24位临床医生进行了定性研究。研究发现，环境语音记录员的采用可以增强患者互动和感知效率，同时重塑临床医生在笔记中表达"声音"和专业能力的方式。实施策略需要关注文档体裁和受众，以帮助环境语音记录员输出与临床沟通需求保持一致。
07 论文评价
✅方法创新亮点
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视角新颖：本研究采用民族志方法和体裁理论视角，深入探讨了临床医生对环境语音记录员的"倾听"体验，揭示了AI辅助文档对临床医生"声音"和专业身份表达的深层影响，超越了单纯效率导向的研究框架。
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方法学严谨：研究采用半结构化访谈结合主题分析，研究团队构成反映了样本多样性（家庭医学、内科和儿科临床医生），独立编码验证编码定义和主题，并采用COREQ报告方法，确保了研究的可靠性和透明度。
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理论贡献：引入文档"体裁"概念作为分析透镜，揭示了临床医生如何通过文档实践来传递身份信号、专业能力和受众沟通，为理解AI辅助文档的社会技术影响提供了新的理论框架。
⚠方法不足
本研究存在三方面局限性：研究数据仅来自单一学术医疗中心，难以反映非学术医疗中心的临床工作负荷，且仅采用 Nabla 这一款环境语音记录员，工具性能与输出效果无法代表同类其他产品；部分访谈有信息学官员在场，尽管已采取保密承诺、访谈者不参与受访者晋升评定等保障措施，但仍可能引发社会期望偏差，导致受访者有所保留；本研究样本量虽可满足定性研究要求，但研究结论外推能力有限，同时未纳入不使用环境语音记录员的临床医生群体，缺失这部分人群对该技术的独特观点。
08 参考资料
Article:doi:https://doi.org/10.1093/jamia/ocaf214
编辑：田雨鑫
审核：吴朝
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