口腔颌面骨性二类畸形早期正畸治疗临床指南- 大数跨境

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口腔颌面骨性二类畸形早期正畸治疗临床指南

瑞尔学堂 Arrail Institute

2026-09-12

导读：为临床医师提供早期正畸治疗的规范化诊疗流程与可操作的方案设计指导。

【编者荐语】本指南适用于口腔正畸科、儿童口腔科及颌面外科临床医师，用于指导混合牙列期至早期恒牙列期骨性二类畸形患者的诊断评估、治疗时机选择、功能矫治器应用及长期随访管理。

指南概述

1.1

制定目的与适用范围

口腔颌面骨性二类畸形是儿童及青少年中常见的颌面部发育异常，主要表现为下颌骨发育不足或后缩，导致面部轮廓凹陷、咬合功能障碍及气道狭窄等一系列问题，严重影响患者的口腔功能、面部美学及生活质量。

本指南旨在系统梳理骨性二类畸形的病理机制，基于当前最佳循证医学证据，为临床医师提供早期正畸治疗的规范化诊疗流程与可操作的方案设计指导。

本指南适用于口腔正畸科、儿童口腔科及颌面外科临床医师，用于指导混合牙列期至早期恒牙列期骨性二类畸形患者的诊断评估、治疗时机选择、功能矫治器应用及长期随访管理。对于严重骨性畸形需正畸-正颌联合治疗的患者，本指南提供术前评估与早期干预的参考依据。

1.2

证据等级与推荐强度说明

本指南基于系统综述、随机对照试验、临床队列研究及基础研究等多层面证据，参考GRADE分级体系对推荐意见进行证据质量分级。

表1证据等级与推荐强度定义


等级	定义	说明
A级	高质量证据	来自多项设计良好的随机对照试验或系统综述/Meta分析，结果一致性高
B级	中等质量证据	来自单项随机对照试验或设计良好的队列研究，结果较为一致
C级	低质量证据	来自观察性研究、病例系列或专家共识，证据有限
D级	极低质量证据	来自个案报告、基础研究或专家意见，临床适用性需谨慎评估

1.3

指南实用方法

临床医师在使用本指南时，应结合患者的个体特征（年龄、生长发育阶段、畸形严重程度、合并症等）进行综合判断。指南中的推荐意见为临床决策提供参考框架，不替代医师的专业判断。对于复杂病例，建议通过多学科协作模式制定个体化治疗方案。

疾病认知与病理机制

定义与流行病学

骨性二类畸形（Skeletal Class II Malocclusion）是指由于上下颌骨大小、形态或位置关系不协调，以下颌骨发育不足（mandibular hypoplasia）或后缩（retrognathia）为主要特征的颌面部畸形。其核心骨骼表现为下颌体及下颌支长度缩短，SNB角减小，ANB角增大，形成典型的骨性二类面型。流行病学研究显示，骨性二类畸形在儿童及青少年中发病率较高，且男女在下颌骨生长特征上存在差异[1]。该畸形不仅影响面部美观，还与颞下颌关节紊乱症（TMD）、咬合功能障碍、气道狭窄及睡眠呼吸障碍等密切相关。

核心病理机制总览

骨性二类畸形的病理机制是一个多因素、多层次交互作用的复杂过程，主要涉及四大核心维度：颞下颌关节结构与功能异常、牙槽骨发育与重塑失衡、软组织代偿机制失调、气道结构与功能变化。四者相互影响、互为因果，共同推动畸形的发生与发展。

表2骨性二类畸形四大病理机制维度


维度	核心异常	关键表现	临床意义
颞下颌关节	关节盘移位、关节窝发育不足、适应性重塑障碍	DDwR/DDwoR、髁突形态异常、关节间隙改变	影响下颌生长潜力，与TMD相关
牙槽骨	骨量分布异常、成骨/破骨失衡、机械转导异常	前牙区牙槽骨高度/厚度减少、骨微结构紊乱	影响牙齿移动与矫治稳定性
软组织	唇颊舌肌张力异常、功能模式异常	唇闭合不全、舌位低下、异常吞咽	反馈调节骨骼发育，影响矫治效果
气道	上气道狭窄、呼吸功能障碍	鼻咽/口咽/下咽部体积减少、口呼吸	影响睡眠质量，与颌骨发育形成恶性循环

2.3

颞下颌关节结构与功能异常

2.3.1关节盘位置异常

颞下颌关节盘位置异常，尤其是关节盘前移，是骨性二类畸形患者常见的病理表现。动态磁共振成像（dynamic MRI）较静态MRI能提供更丰富的关节盘形态与功能信息，在诊断关节盘前移伴复位（DDwR）和不复位（DDwoR）方面具有显著优势[2]。关节盘前移可导致关节机械稳定性下降，影响下颌骨的正常生长发育。

2.3.2 关节窝与髁突形态变化

研究表明，不同骨性畸形患者的颞下颌关节窝骨性形态存在统计学差异。骨性二类畸形患者可出现关节窝宽度和深度减少，但其与下颌骨发育迟缓的直接关联尚需进一步验证[3]。基于CBCT的髁突形态分型有助于风险分层和个体化治疗方案的制定[4]。

2.3.3 适应性重塑机制

颞下颌关节的软骨和骨质能够对外界机械负荷进行适应性响应。功能矫治器如Twin Block通过改变下颌位置，可促使髁突体积和下颌骨生长发生可接受的三维变化[5]。然而，低能量激光治疗在功能矫治基础上未对髁突体积和位置产生显著叠加效应[6]。

2.3.4 与颞下颌关节紊乱症的关联

TMD的发病机制涉及关节盘错位、滑膜炎及关节囊受压等多重因素[7]。骨性二类畸形患者的颞下颌关节结构特征与TMD相关，但关节盘前移及关节负荷分布异常的具体因果关系尚未完全明确[8]。外侧翼突肌（LPM）功能异常也是颞下颌关节弹响及功能障碍的重要因素[9]。临床调查显示，儿童和青年中TMD的发生率与错牙合（包括二类错牙合）及咬合关系相关，且与焦虑水平存在一定联系[10][11]。【推荐意见】对骨性二类畸形患者应常规进行颞下颌关节结构与功能评估，包括关节盘位置、髁突形态及关节运动度的检查，以识别合并TMD的高风险患者。（证据等级：B级；参考文献：[2][7][8][4]）

2.4

牙槽骨发育与重塑失衡

2.4.1 骨量分布与微结构异常

CBCT三维重建研究揭示，骨性二类患者在上颌前牙区牙槽骨高度和厚度均有不同程度的减少[12]。牙槽骨的骨量分布存在空间差异，根颈部骨量较高，向根尖逐渐减少，骨小梁厚度降低，骨小梁间隙增大，这种分布异常可能影响牙槽骨的整体稳定性[13]。

2.4.2 成骨与破骨动态失衡

牙槽骨发育异常往往伴随成骨细胞和破骨细胞之间动态平衡的失调。成骨细胞活性降低或破骨细胞过度活跃均可引起骨吸收增加、骨形成减少，促使牙槽骨骨量减少和结构紊乱[14][15]。炎症小体的异常激活通过调节免疫细胞和骨细胞功能导致牙槽骨破坏，提示骨免疫学机制在其中发挥重要作用[14]。

2.4.3 机械力转导机制

机械刺激通过机械转导机制影响牙槽骨形态和功能。机械力引起的流体剪切应力在牙槽骨小梁骨腔内产生空间差异，根尖区流体剪切应力最高，促进该区域骨重塑速度加快[13]。机械力激活牙周韧带细胞中的机械敏感通道Piezo1，调控骨形成和骨吸收，维持骨重塑的动态平衡[16]。CCR2+巨噬细胞通过NF-κB通路介导机械力诱导的局部炎症反应，促进骨重塑[17]。

2.4.4 分子信号通路调控

RUNX2作为骨形成的主调转录因子，在牙槽骨发育和牙齿萌出过程中发挥核心作用[18]。Notch信号通路参与牙槽骨稳态维持及病理性骨吸收[19]。机械力作用下，成骨细胞分泌BMP-2促进骨形成[20][21]；乳酸作为代谢信号参与骨髓间充质干细胞的增殖和分化[22]；Semaphorins等神经引导分子也参与骨重塑调控[21][23]。

2.5

软组织代偿机制

2.5.1 软组织形态与厚度变化

骨性二类畸形患者的面部软组织厚度和形态会发生代偿性变化以适应骨骼异常。对100例骨性二类1分类畸形患者的侧位头影测量研究发现，唇部软组织表现出明显的代偿性变化，唇缘突出度有统计学意义的改变[24]。年龄和性别对软组织厚度有显著影响，儿童和青少年骨性二类患者的下唇厚度明显高于正常组，成年男性的软组织厚度普遍大于女性[25]。

2.5.2 软组织张力对骨骼发育的反馈调节

颊肌和唇肌的张力异常可能导致颌骨生长方向和速度改变，从而加剧骨性二类畸形。功能矫治器如Twin-block和PowerScope能够促进下颌骨向前移动，改善骨骼关系，且伴有软组织的短期效应[26][27]。这表明软组织张力不仅是骨骼发育的被动反应，更可能通过机械信号反馈参与骨骼形态的调控。

2.5.3 功能模式异常

骨性二类患者常伴有软组织功能异常，如异常吞咽模式、舌位低下及唇闭合不全，这些因素与错牙合存在统计学相关性[28]。口呼吸及鼻腔阻塞等呼吸功能障碍与颞下颌关节病变及相关疼痛症状有关[29]。

2.6

气道结构与功能变化

2.6.1 气道狭窄的解剖学基础

骨性二类畸形患者常表现出气道狭窄的解剖学基础。三维CBCT分析表明，骨性二类患者的下咽部体积较其他骨性类型患者较低[30]。部分患者还伴有鼻咽部体积减少，进一步加重呼吸阻力。腺样体肥大通过机械压迫导致上气道变窄，并可引发下颌后缩，进而加重Angle II类错牙合[31]。

2.6.2 对呼吸功能与睡眠质量的影响

气道狭窄对呼吸功能及睡眠质量带来显著影响。功能矫治器如Twin Block治疗可改善下颌位置并增加咽部气道的多个线性维度[32][33]。正颌手术也被证实能通过调整颌骨位置扩大气道体积，改善呼吸功能[34][35]。不同年龄段患者正畸治疗后气道和颅颈姿态的改善存在差异，青少年患者改善优于成人[36]。

2.6.3 气道与颌骨发育的恶性循环

气道阻塞可能通过功能性反馈机制影响颌骨生长方向和速度，形成恶性循环[31]。功能性矫治器通过促进下颌前移改善气道解剖结构，可打破这一循环[37][33]。气道体积变化与颌骨骨骼参数如ANB角、SNB角等存在显著相关性，提示骨骼畸形严重程度与气道狭窄程度密切相关[38][30]。

【推荐意见】对骨性二类畸形患者应常规进行气道评估，特别关注存在口呼吸、打鼾或睡眠呼吸暂停症状的患者，必要时联合耳鼻喉科或睡眠医学科进行综合评估。（证据等级：B级；参考文献：[30][32][31][38]）

诊断与评估流程

临床检查要点

全面的临床检查是骨性二类畸形诊断与治疗方案设计的基础。检查应涵盖面部形态、咬合关系、颞下颌关节功能、软组织功能及呼吸功能五个维度。

表3骨性二类畸形临床检查要点


检查维度	具体内容	异常发现提示
面部形态	正面观对称性、侧面观轮廓、面下1/3高度、唇闭合状态	下颌后缩面型、凸面型、面下1/3过短/过长、开唇露齿
咬合关系	磨牙关系、尖牙关系、前牙覆盖覆牙合、牙列拥挤度	远中磨牙关系、II类尖牙关系、深覆盖、深覆牙合
TMJ功能	关节区压痛、弹响、开口度/开口型、下颌前伸/侧方运动	关节弹响、疼痛、开口受限、开口偏斜
软组织功能	吞咽模式、舌位/舌大小、唇肌张力、颊肌张力	异常吞咽、舌位低下、唇闭合不全、高/低唇肌张力
呼吸功能	呼吸模式（鼻/口）、打鼾史、白天嗜睡、腺样体面容	口呼吸、打鼾、OSA可疑征象

3.2

影像学评估

3.2.1 锥形束计算机断层扫描（CBCT）

CBCT因其较低的辐射剂量和优异的空间分辨率，是评估颞下颌关节骨性结构和气道三维形态的首选影像学手段。通过CBCT可清晰观察关节骨形态、骨质重塑及骨质破坏情况，定量测量髁突体积变化[39]，评估关节间隙等参数[40]。在气道评估方面，CBCT可准确测量鼻腔、咽喉等上气道的体积及最小截面积，辅助判断气道狭窄程度[30][41]。

3.2.2 磁共振成像（MRI）

MRI在软组织结构成像方面具有不可替代的优势，适用于关节盘、关节滑液及骨髓水肿等软组织病变的评估。新型三维快速成像序列如3D FIESTA-C能在较短扫描时间内获得高分辨率的颞下颌关节软组织图像[42]。动态MRI对评估关节盘运动功能、诊断DDwR和DDwoR具有重要价值[2]。MRI关节造影在诊断关节盘穿孔方面具有优势[43]。

3.2.3 头影测量分析

头颅侧位片头影测量是评估上下颌骨关系的经典方法，常用骨骼测量指标包括ANB角、SNB角、SNA角、Co-Gn长度、下颌平面角等，可定量反映下颌骨发育不足的程度和面部垂直骨型。

表4骨性二类畸形常用影像学评估手段


影像手段	评估内容	优势	局限性
CBCT	TMJ骨性结构、髁突体积、关节间隙、气道三维体积	低辐射、高空间分辨率、三维无叠加	软组织分辨率有限
MRI	关节盘位置/形态、关节积液、骨髓水肿、软组织病变	软组织分辨率高、无辐射	扫描时间长、费用高、骨结构显示不佳
动态MRI	关节盘运动功能、DDwR/DDwoR诊断	可观察功能状态	对设备和技术要求高
头影测量	骨骼矢状向/垂直向关系、牙列位置	经典、标准化、便于比较	二维投影、存在结构重叠

3.3

功能评估

除影像学检查外，功能评估对于全面了解患者状态具有重要意义。下颌运动轨迹记录（颌运动描记仪）可实时评估髁突运动的范围和稳定性[44]。表面肌电图可评估咀嚼肌的电活动和对称性。综合运用颌运动轨迹记录、表面肌电图和MRI有助于评估上下颌关系[45]。对于可疑OSA患者，应进行睡眠监测或睡眠质量问卷评估。

3.4

生长发育评估

生长发育评估是确定早期治疗时机的关键。临床常用评估方法包括：

（1）骨龄评估：通过手腕骨片或颈椎成熟度（Cervical Vertebral Maturation, CVM）评估骨骼发育阶段；

（2）颈椎成熟度（CVM）：基于第二至第四颈椎椎体形态变化判断生长阶段，是目前正畸临床常用的生长评估方法；

（3）生长高峰期判断：结合年龄、性别、第二性征发育及CVM分期综合判断，生长高峰期前后是功能矫治的最佳窗口期[1][46][47]。

3.5

诊断分型与风险分

基于CBCT的颞下颌关节髁突形态分型有助于风险分层和个体化治疗方案的制定[4]。临床应根据骨骼畸形严重程度（ANB角大小、下颌后缩程度）、垂直骨型（高角/均角/低角）、TMJ状态（是否合并TMD或关节盘移位）、气道状况（是否合并气道狭窄或OSA）及生长发育潜力进行综合风险分层，指导治疗方案的选择。

治疗时机与适应证

4.1

早期干预的理论依据

早期正畸治疗的核心理论依据是利用儿童及青少年的颅颌面生长潜力，通过功能矫治器诱导和促进下颌骨的生长发育，改善颌骨关系和咬合功能。在生长发育期，颞下颌关节的软骨和骨质具有较强的适应性重塑能力，对外界机械负荷的响应更为积极[5]。早期干预还可阻断异常功能模式（如口呼吸、异常吞咽）对颌骨发育的不良影响，打破气道阻塞与颌骨发育异常的恶性循环[31][48]。

4.2

最佳治疗时机

系统综述及临床研究指出，骨性二类畸形的早期干预，尤其是在生长高峰期前后，能最大限度地利用生长潜力，实现骨骼结构的有效调整[1][46][47]。功能矫治器在混合牙列期及早期恒牙列期应用可取得一定临床效果，且矫治时机对疗效具有重要影响[1][49]。

表5不同牙列期治疗特点比较


治疗阶段	年龄范围	优势	注意事项
混合牙列早期	约8-10岁	生长潜力大、可早期阻断异常因素	患者配合度可能不足、需定期评估发育
混合牙列晚期/替牙期	约10-12岁	接近生长高峰期、骨骼反应好	需准确判断生长高峰期
早期恒牙列期	约12-14岁	牙列基本完整、矫治器适配性好	女性患者生长高峰可能已过
恒牙列期（晚期）	约14岁以上	牙列稳定、可综合正畸治疗	生长潜力有限、严重病例可能需正颌手术

【推荐意见】骨性二类畸形的功能矫治应优先选择在生长高峰期前后进行，治疗时机的确定需结合个体生长发育评估（骨龄、CVM等），制定个性化治疗方案。（证据等级：A级；参考文献：[1][49][46][47]）

4.3

适应证与禁忌证

表6早期功能矫治适应证与禁忌证


类别	具体情况
适应证	①骨性二类畸形以下颌发育不足为主，ANB角增大；②处于生长发育期，具有生长潜力；③磨牙远中关系，前牙深覆盖；④无严重TMJ器质性病变；⑤患者或家长配合治疗
相对禁忌证	①严重骨性畸形，预计单纯正畸无法矫正；②TMJ急性炎症或严重退行性病变；③患者依从性极差；④存在未控制的系统性疾病
需多学科评估	①合并OSA或严重气道狭窄；②合并腺样体/扁桃体肥大；③合并TMJ骨关节炎；④严重面部不对称

4.4

期与晚期治疗的循证比较

一项涵盖100例II类畸形患者的对比研究发现，早期干预组平均过度覆盖减少5.2mm，晚期组减少3.8mm，两组骨性和牙性参数存在显著差异[47]。然而，也有系统综述和Meta分析指出，早期正畸治疗带来短期改善，但未支持年龄越小顺应性更好、骨骼改建更显著或治疗效果更持续稳定[50]。因此，治疗时机的选择应个体化，综合考虑畸形严重程度、生长发育状态和患者配合度。

功能矫治器治疗方案

5.1

功能矫治器类型与选择

功能矫治器是治疗骨性二类畸形的核心工具，通过促进下颌骨前移和诱导颞下颌关节适应性重塑来改善颌骨关系。临床常用类型包括Twin Block、Bionator、Herbst、Myobrace®及AMCOP®等。

表7常用功能矫治器类型与特点


矫治器类型	结构特点	作用机制	适应证	依从性要求
Twin Block	上下分离式咬合板，斜面导板引导下颌前移	持续机械负荷促使下颌前移，刺激髁突生长	轻中度骨性二类，生长发育期	需全天佩戴（除进食外）
Bionator	一体式树脂基托+钢丝，结构简便	改善舌位和唇功能，引导下颌前伸	轻中度骨性二类，肌功能异常为主	夜间佩戴为主
Herbst	固定功能矫治器，铰链装置持续前导下颌	持续性推动下颌，不受患者配合影响	中重度骨性二类，依从性差者	固定佩戴，长期稳定性优
Myobrace®	硅胶预成矫治器，结合肌功能训练	纠正不良口腔习惯，引导牙颌发育	轻中度骨性二类，混合牙列期	需每日佩戴一定时间
AMCOP®/数字化	CAD/CAM定制，数字化设计	精准力学传递，良好机械性能	需要个体化设计的病例	依设计而定

5.2

功能矫治器设计原则

5.2.1 下颌前引量的确定

下颌前引量是功能矫治器设计的关键参数。一般建议下颌前移至切牙对刃或轻度反覆盖位置，前引量通常为3-7mm，具体应根据患者下颌前伸能力、关节舒适度及畸形严重程度个体化确定。超过10mm的下颌前移能够显著增加咽喉气道体积[41]，但需注意关节负荷和患者耐受性。

5.2.2 咬合重建原则

咬合重建应遵循以下原则：

①下颌前移至治疗目标位；

②垂直打开量以脱离牙尖锁结、允许下颌自由前移为宜；

③保持中线一致；

④记录准确的颌位关系。

有限元分析显示，Twin Block矫治器施加的力主要集中于髁突颈部和内侧下颌骨区域，负荷分布有助于减轻TMJ压力并促进适应性骨重塑[51]。

5.2.3 个体化设计

功能矫治器的机械载荷与颞下颌关节解剖特征密切相关，如关节隆起倾斜角度和咬合平面与颞肌后部的角度均显著影响负荷大小[52]。因此，应结合患者TMJ解剖特征和功能状态进行个体化矫治器设计。数字化设计和3D打印技术可实现矫治器的精准配合和有效力学传递[53]。

5.2.4 生物力学优化

有限元分析可用于预测矫治器施加力对牙齿、骨骼及关节的应力分布，指导矫治器设计优化。新型功能性透明矫治器（FCA）通过有限元分析显示产生更协调且强度更大的咀嚼肌力[54]。数字化复合隐形矫治器通过优化应力分布，减少关节盘应力集中，改善TMJ生物力学环境[55]。【推荐意见】功能矫治器设计应基于患者个体化解剖特征，合理确定下颌前引量和垂直打开量，有条件时可结合有限元分析优化力学设计，避免关节过度负荷。（证据等级：B级；参考文献：[51][52][54][55]）

5.3

临床操作流程

表8功能矫治器治疗临床操作流程


阶段	主要内容	关键要点
初诊评估	全面检查、影像学评估、生长发育评估、诊断分型	明确适应证、排除禁忌证
治疗计划	确定矫治器类型、下颌前引量、治疗周期、随访计划	与患者/家长充分沟通，告知预期效果和配合要求
取模与记录	上下颌印模、咬合重建记录、面牙合像记录	咬合重建准确，颌位记录清晰
矫治器制作	实验室制作或数字化设计制作	检查矫治器就位、固位、咬合关系
试戴与调整	矫治器试戴、调改、佩戴指导	确保舒适度，教会患者摘戴和清洁
随访调整	定期复查、评估进展、必要时调整矫治器	每4-8周复查一次，监测TMJ和牙齿反应
疗效评估	治疗中期和结束时影像学及临床评估	对比治疗前后骨骼、牙列、气道变化
保持阶段	拆除矫治器、制定保持方案、长期随访	根据矫治效果选择固定或功能保持器

5.4

辅助治疗手段

5.4.1 上颌扩弓联合应用

对于合并上颌狭窄的骨性二类患者，功能矫治器联合上颌扩弓可取得更好的疗效。回顾性研究显示，Twin Block组和上颌扩弓组均显著增加了鼻咽部、腭咽部及舌咽部气道面积[33]。功能矫治器联合上颌扩弓治疗后，患者牙龈沟液中炎症因子水平下降，表明炎症状况改善[56]。

5.4.2 微种植体支抗

微种植体的应用为正畸提供了更为稳定的锚固，增强了牙齿的控制能力。利用骨骼锚固装置辅助的矫治方案，通过优化力的传递路径，可实现上颌远中移位和下颌曲线的调整，有效改善骨性二类患者的颌面关系[57][58]。

5.4.3 物理辅助治疗

低强度脉冲超声（LIPUS）作为一种非侵入性辅助治疗手段，在促进颞下颌关节软骨修复和骨组织重塑方面显示出潜力，可作为功能矫治的辅助治疗。但低能量激光治疗在功能矫治基础上未对髁突体积和位置产生显著叠加效应[6]。

5.4.4 肌功能康复训练

早期结合咀嚼肌功能康复训练可改善骨骼结构，缩短治疗时间，但咀嚼肌电活动和对称性的提升尚无显著差异的明确证据[59]。对于存在明显肌功能异常的患者，可考虑联合肌功能训练。

5.4.5 营养与激素辅助

结合营养和激素辅助治疗，如生长激素、性激素等，可能进一步增强功能矫治器的疗效[60]。但此类辅助治疗需严格掌握适应证，在内分泌科医师指导下进行。

5.5

治疗中的颞下颌关节功能调控

功能矫治器治疗期间应密切监测颞下颌关节功能状态。功能矫治器能够调节关节间隙，促进关节盘复位，改善关节运动范围。治疗前存在关节盘前移的患者，治疗中应关注关节症状变化，如出现关节疼痛、弹响加重或开口受限，应及时调整矫治器或暂停治疗。正畸治疗如Damon系统可恢复功能性咬合，控制TMJ疼痛[61]。

多学科协作模式

多学科团队构成

骨性二类畸形常伴随复杂的骨骼、软组织和气道异常，单一学科难以达到理想治疗效果。多学科团队应包括：

（1）口腔正畸科医师：负责正畸诊断、功能矫治及固定矫治；

（2）颌面外科医师：负责正颌手术评估与实施；

（3）耳鼻喉科医师：评估腺样体/扁桃体肥大、鼻腔通气状况；

（4）呼吸科/睡眠医学科医师：评估和管理OSA及睡眠呼吸障碍；

（5）必要时包括儿科、内分泌科、心理科等。

6.2

协作诊疗流程

多学科协作诊疗应遵循综合评估、个体化方案制定、分阶段实施、动态调整的流程。利用三维影像技术和虚拟手术规划，团队可精准评估骨骼结构，模拟手术效果，优化治疗步骤[62]。

表9多学科协作诊疗流程


阶段	参与学科	主要工作
初诊评估	正畸科+相关科室	全面检查、影像学评估、功能评估、生长发育评估
多学科会诊	全体团队成员	讨论诊断、明确各学科问题、制定综合治疗方案
术前/矫治前准备	正畸科+耳鼻喉科等	术前正畸、腺样体/扁桃体处理（如需）、气道管理
治疗实施	主导学科+协作学科	功能矫治/正颌手术/联合治疗，动态监测
术后/矫治后	正畸科+全体团队	精细调整咬合、功能康复、长期随访

6.3

特殊场景协作

6.3.1 合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

对于伴有OSA的骨性二类患者，呼吸科与正畸科的合作尤为重要。通过功能矫治器促进下颌前移，扩大咽部气道，可有效缓解OSA症状[32][63][64]。Andresen Activator等功能矫治器可增加咽部气道体积，改善OSA患者的睡眠质量[64]。

6.3.2 合并颞下颌关节骨关节炎

因双侧TMJ骨关节炎导致的高角度骨性二类前开咬病例，可采用稳定夹板治疗控制关节症状、外科手术矫正骨骼畸形及术后正畸精细调整的多阶段联合治疗[65]。幼年特发性关节炎患者可采用数字化设计Herbst矫治器联合快速上颌扩弓进行矫治[66]。

6.3.3 严重畸形需正畸-正颌联合治疗

对于严重骨性畸形患者，正畸-正颌联合治疗是常规选择。术前正畸完成牙齿排列和牙槽骨准备，术中通过LeFort I截骨术、双侧矢状劈开截骨术（BSSO）等调整颌骨位置，术后正畸细化咬合关系[67][68]。定制下颌假体可改善正颌手术后面部美观和患者满意度[69]。

6.3.4 腺样体/扁桃体肥大相关病例

腺样体肥大通过机械压迫导致上气道变窄，可引发下颌后缩并加重Angle II类错牙合[31]。对于合并腺样体/扁桃体肥大的患者，应联合耳鼻喉科评估是否需要腺样体/扁桃体切除术。功能治疗联合腺样体扁桃体切除术的临床试验正在开展中[70]。

【推荐意见】对于合并气道狭窄/OSA、TMJ器质性病变或严重骨性畸形的患者，应常规启动多学科协作诊疗模式，制定综合治疗方案。（证据等级：B级；参考文献：[31][65][64][66]）

疗效评价与长期随访

7.1

疗效评价指标体系

早期正畸治疗的疗效评估应围绕骨骼参数、牙槽骨及软组织形态、气道维度与呼吸功能、TMJ功能状态四个维度建立综合评价体系。

表10早期正畸治疗疗效评价指标


评价维度	具体指标	测量方法	临床意义
骨骼参数	ANB角、SNB角、Co-Gn长度、下颌平面角、覆盖改善量	头影测量/CBCT	反映颌骨关系改善程度
牙槽骨	前牙区牙槽骨高度/厚度、骨密度、腭部形态	CBCT/三维口扫	评估牙槽骨发育与稳定性
软组织	唇突度、软组织厚度、面部轮廓、唇闭合	头影测量/临床检查	评估面部美学改善
气道	鼻咽/口咽/下咽部体积、最小截面积、舌骨位置	CBCT三维测量	评估呼吸功能改善
TMJ功能	关节盘位置、髁突体积、关节间隙、开口度/弹响	MRI/CBCT/临床检查	评估关节健康状态
咬合功能	磨牙关系、尖牙关系、覆牙合覆盖、咬合稳定性	口腔检查/模型分析	评估咬合功能恢复

7.2

治疗效果预期

早期干预能显著改善骨骼参数，促进下颌骨前移。研究显示，早期干预组平均过度覆盖减少5.2mm，晚期组减少3.8mm[47]。Twin Block能显著增加SNB角，改善下颌骨位置，同时减少垂直面角度[71]。Myobrace和Twin block在II类错牙合治疗中对骨性和牙槽性差异均具有矫治作用[72]。

7.3

长期稳定性

7.3.1 颞下颌关节功能长期适应性

系统综述指出，接受功能矫治器治疗的患者在长期随访中未发现显著的TMJ功能异常，且下颌生长模式较治疗前有积极改变[49]。功能矫治器治疗未增加TMD的风险。

7.3.2 骨骼与软组织形态维持

功能矫治器治疗后，下颌骨长度增加、ANB角度减小、面部软组织轮廓改善，且这些变化在随访多年后仍保持稳定。使用活动矫治器的患者在治疗结束后，面部软组织轮廓的改善在青春期后依然维持良好[73]。固定功能矫治器如Herbst装置因其持续性推动下颌的特点，长期稳定性更优，尤其适合青少年患者[74]。

7.3.3 复发风险因素

复发通常表现为咬合关系的轻微回退或骨骼位置的部分变化，多与治疗后牙齿移位、咬合后生长模式不利及后牙咬合关系不稳定有关[49]。患者年龄、骨骼发育状态、治疗依从性及保持期管理均影响复发率。上颌和下颌在治疗后仍持续生长，但下颌生长速度通常较快，有助于维持治疗效果[49]。

7.4

保持方案

保持是功能矫治治疗的重要环节。临床应根据矫治效果和患者特征选择保持方式：

（1）固定保持器：舌侧固定丝保持，适用于牙列排列稳定性要求高的病例；

（2）功能保持器：夜间佩戴功能矫治器维持下颌位置，适用于骨骼关系尚需维持的病例；（3）透明压膜保持器：兼顾美观和舒适，适用于保持期后期。保持期一般建议至少2年，对于生长发育期患者应保持至生长发育基本完成。

7.5

随访计划

表11功能矫治治疗随访计划


阶段	随访频率	评估内容
治疗初期（前3个月）	每2-4周	矫治器适配性、佩戴情况、关节症状、口腔卫生
治疗中期	每4-8周	矫治进展、咬合变化、牙齿移动、TMJ状态
治疗结束时	全面评估	影像学复查、疗效评价、保持方案制定
保持期第1年	每3-6个月	保持器佩戴、咬合稳定性、复发征象
保持期第2年及以后	每6-12个月	长期稳定性评估、生长发育监测、必要时调整保持方案

患者管理与依从性

8.1

依从性影响因素

患者依从性是影响早期正畸治疗效果的关键因素。功能矫治器的每日佩戴时间与骨骼及牙齿改建效果呈正相关，佩戴时间不足直接影响下颌前移幅度及咬合关系改善[75]。

影响依从性的主要因素包括：

（1）年龄与配合度：青少年患者配合度差异较大，需家长监督；

（2）矫治器舒适度：异物感、发音影响、进食不便等影响佩戴意愿；

（3）心理因素：对治疗的认知、焦虑水平、美观顾虑等；

（4）家庭支持：家长的理解、监督和鼓励对儿童患者尤为重要。

8.2

依从性提升策略

表12患者依从性提升策略


策略	具体措施	循证依据
医患沟通	建立良好医患关系，充分解释治疗目的、过程和预期效果，增强患者信任感	医患工作联盟与治疗依从性和满意度显著相关[113]
数字化监控	手机应用远程监测佩戴时间，早期识别依从性差患者并及时干预	远程监控可辅助评估依从性，但实时监测效果尚需更多证据[114]
健康教育	护士/医师主导的教育干预，提升患者对治疗的理解和重视	教育干预可显著提升治疗依从率和心理社会指标[115]
激励机制	设置佩戴目标和奖励，定期反馈治疗进展	基于行为心理学的激励策略
选择合适矫治器	对依从性差者考虑固定功能矫治器（如Herbst）	固定矫治器不受配合影响，长期稳定性优[106]

8.3

常见问题处理

（1）佩戴不适：初戴1-2周内可能出现牙齿酸胀、黏膜压痛，一般可自行适应；持续不适应及时调改矫治器；

（2）口腔卫生维护：指导患者正确刷牙，使用牙线和冲牙器，定期进行口腔检查和洁治，预防龋齿和牙龈炎[76]；

（3）矫治器损坏：告知患者避免咬硬物，损坏后及时复诊修理或重做，避免中断治疗；

（4）关节不适：如出现TMJ疼痛、弹响加重，应及时复诊评估，必要时调整前引量或暂停治疗。

并发症识别与处理

9.1

颞下颌关节并发症

功能矫治治疗中可能出现TMJ不适，包括关节区疼痛、弹响、开口受限等。多与下颌前引量过大、矫治器咬合不平衡或患者原有TMJ病变有关。

处理原则：

①治疗前充分评估TMJ状态；

②合理控制前引量；

③出现症状及时调整矫治器；

④必要时联合TMJ专科治疗。

9.2

牙根吸收风险

正畸力可能导致牙根吸收，尤其是过大的矫治力或过长的治疗时间。应合理控制矫治力大小和方向，定期影像学监测牙根情况，避免过度矫治。

9.3

牙周组织反应

矫治器佩戴可能影响口腔卫生，增加牙龈炎和龋齿风险。应加强口腔卫生指导，定期牙周维护。骨性二类患者本身可能存在牙槽骨厚度不足[12]，治疗中应关注牙周支持组织健康。

9.4

复发与处理

复发是功能矫治后需重点关注的问题。应通过规范的保持方案、长期随访和及时干预来降低复发风险。对于明显复发的病例，应评估原因（生长因素、保持不足、咬合不稳定等），制定二次治疗方案。

总结与推荐要点

10.1

核心推荐意见汇总

表13核心推荐意见汇总


序号	推荐意见	证据等级
1	骨性二类畸形患者应常规进行TMJ结构与功能评估，识别合并TMD的高风险患者	B级
2	应常规进行气道评估，关注口呼吸、打鼾或OSA症状，必要时多学科会诊	B级
3	功能矫治应优先选择在生长高峰期前后进行，结合骨龄/CVM个体化判断时机	A级
4	功能矫治器设计应基于患者个体化解剖特征，合理确定前引量，避免关节过度负荷	B级
5	合并气道狭窄/OSA、TMJ器质性病变或严重骨性畸形者，应启动多学科协作	B级
6	功能矫治器联合上颌扩弓可改善气道和骨骼效果，适用于合并上颌狭窄者	B级
7	治疗后应规范保持至少2年，生长发育期患者保持至发育基本完成	C级
8	应重视患者依从性管理，采用医患沟通、数字化监控等综合策略提升配合度	B级
9	固定功能矫治器（如Herbst）适用于依从性差或需更好长期稳定性的患者	B级
10	严重骨性畸形应考虑正畸-正颌联合治疗，早期干预可降低手术难度	C级

10.2

临床决策路径

骨性二类畸形的临床决策应遵循以下路径：

第一步：全面评估（临床检查、影像学、功能评估、生长发育评估），明确诊断分型与风险分层；

第二步：判断治疗时机（生长发育期、生长高峰期），确定是否适合早期功能矫治；

第三步：评估合并症（TMJ病变、气道狭窄/OSA、腺样体肥大），决定是否需要多学科协作；

第四步：选择矫治器类型（根据畸形程度、依从性、解剖特征），个体化设计矫治器；

第五步：实施治疗、定期随访、动态调整，进行疗效评价；

第六步：保持方案、长期随访，监测稳定性，预防复发。

10.3

未来方向与研究需求

尽管骨性二类畸形的诊疗已取得显著进展，但仍存在以下需要进一步研究的方向：

（1）大样本、多中心的随机对照研究，明确不同功能矫治器的长期疗效比较；

（2）功能矫治对气道功能和OSA的长期影响，需更多客观呼吸功能指标支持；

（3）基于人工智能和大数据的个体化治疗方案优化；

（4）骨性二类畸形的分子生物学机制深入研究，为靶向治疗提供理论依据；

（5）标准化临床指南的制定和推广，提升诊疗规范性。

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来源：循证智汇

作者：梁钦业，瑞尔集团专家技术委员会副主席兼全国医院副总院长

排版：安妮 | 头图：网络

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