中华人民共和国医疗保障法

中华人民共和国医疗保障法

（2026 年 8 月 28 日第十四届全国人民代表大会常务委员会第二十四次会议通过）

目录

第一章 总则
第二章 医疗保障体系
第三章 医疗保障基金
第四章 医疗保障服务
第五章 监督管理
第六章 法律责任
第七章 附则

第一章 总则

第一条 为维护公民医疗保障合法权益，规范医疗保障关系，优化服务，健全多层次全民医疗保障体系，推动高质量发展，落实健康优先战略，推进健康中国建设，根据宪法，制定本法。

第二条 在中华人民共和国境内从事医疗保障相关的筹资运行、待遇支付、公共服务、基金使用、监督管理等活动，适用本法；本法未作规定的，适用《中华人民共和国社会保险法》等法律、行政法规的有关规定。

第三条 医疗保障工作坚持中国共产党的领导，坚持以人民为中心，遵循覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、多层次、可持续的原则。医疗保障水平应当与经济社会发展水平相适应。

第四条 公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务，按照规定享受相应的医疗保障待遇。

第五条 县级以上人民政府加强对医疗保障工作的领导，强化能力建设，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，统筹协调解决重大问题。

第六条 国务院医疗保障行政部门负责全国医疗保障管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域管理工作。

第七条 国家加强医疗保障法律法规和知识宣传教育，引导公民树立健康管理理念，提高健康素养、法治意识和参保意识。

第二章 医疗保障体系

第八条 国家建立健全以基本医疗保险为主体的多层次全民医疗保障体系。

第九条 基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。国家逐步完善制度，加强统筹协调，促进公平统一。

第十条 职工应当参加职工基本医疗保险，费用由用人单位和职工共同缴纳。鼓励灵活就业人员参加。缴费标准由统筹地区人民政府按规定确定。

第十一条 未参加职工基本医疗保险且未享有其他保障的公民应当参加城乡居民基本医疗保险。实行个人缴费和政府补助相结合。特困人员等困难群体的个人缴费部分按规定给予资助。

第十二条 国家建立健全参保长效机制，优化服务，完善激励约束措施，促进连续参保。

第十三条 基本医疗保险提供公平适度的待遇保障，标准由省级部门按规定确定，有利于分级诊疗。符合目录的医药费用及法律规定其他费用，从基金中支付。参保人员不得重复参保、重复享受待遇。

第十四条 职工应当参加生育保险，费用由用人单位缴纳，不向职工收取。生育保险费与职工基本医疗保险费统一征缴，基金合并建账。国家完善生育保险制度，扩大覆盖范围。

第十五条 生育保险参保人员享受生育医疗费用和生育津贴待遇，未就业配偶享受生育医疗费用待遇，资金从职工基本医疗保险基金中支付。

第十六条 建立职工大额医疗费用补助和居民大病保险，对高额医药费用予以进一步保障。具体筹资方式、范围及标准由省级部门确定。鼓励用人单位建立企业补充医疗保险。

第十七条 对符合医疗救助条件的困难人员给予相应救助。对象、方式和标准依照有关法律、法规执行。

第十八条 国家鼓励发展商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等，满足多样化健康保障需求。

第三章 医疗保障基金

第十九条 医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金等。基金执行国家统一财务和会计制度，专款专用，严禁隐匿、转移、侵占、挪用。

第二十条 税务机关按规定征缴基本医疗保险费（含生育保险费）。基金纳入社会保障基金财政专户管理。

第二十一条 医疗救助基金通过财政预算、社会捐赠等多渠道筹集，实行专项管理、专账核算，纳入社会保障基金财政专户管理。地方政府合理安排补助资金。

第二十二条 基本医疗保险基金管理遵循以收定支、收支平衡原则，确保稳定、可持续运行。统筹地区建立风险管控机制，构建中长期收支平衡和应急处置机制。国家推进省级统筹。

第二十三条 基本医疗保险基金支付范围由国务院医疗保障行政部门组织制定。确定范围应立足基金承受能力，满足合理需求，坚持中西医并重。省级政府可按规定补充确定具体项目和标准并备案。

第二十四条 国务院医疗保障行政部门对纳入支付范围的药品、耗材、服务项目等目录组织开展循证医学和经济性评价，评价结果作为调整依据。

第二十五条 制定支付范围及开展评价时，应听取卫健、中医药、药监、发改、财政等部门意见，并采取适当方式听取医疗机构、企业及参保人员意见。

第二十六条 国家建立并完善药品、医用耗材集中采购制度。健全基金支付机制，实行多元复合式支付方式，完善符合中医药特点的支付方式。

第二十七条 发生重大传染病疫情等紧急情况时，国务院医疗保障行政部门会同财政部门可提出支付范围临时调整方案，报国务院批准后实施。

第二十八条 基本医疗保险实行定点医药机构管理。定点机构应建立内控机制，专人负责，定期自查，妥善保管资料，及时报送数据和信息。

第四章 医疗保障服务

第二十九条 国家建立健全医疗保障公共服务体系，规范事项清单，提高标准化、规范化、便利化水平，实现城乡全覆盖。

第三十条 医疗保障经办机构开展参保登记、关系转移、权益记录、待遇核定支付、咨询及服务协议管理等工作，并建立内控机制。

第三十一条 经办机构建立健全协商谈判机制，与符合条件的医药机构签订服务协议，明确预算、拨付时限及违约责任。行政部门加强监督。

第三十二条 建立健全基本医保、大病保险、医疗救助等相衔接的直接结算机制，推行联网结算。优化异地就医直接结算服务，按规定审核后及时足额拨付。

第三十三条 经办机构加强对定点机构的培训指导。违反协议的，按约定处理，相关方有权陈述申辩或要求纠正。

第三十四条 定点机构应严格执行实名就医购药规定，提供合理必要服务，遵守信息化追溯制度。可按规开展互联网医疗服务。

第三十五条 参保人员应持社保卡或医保电子凭证就医购药，有权要求出具费用单据和诊疗资料。应妥善保管凭证，防止冒名使用。

第三十六条 医疗保障行政部门通过信息平台实现数据共享运用，加强全过程管理，规范权限，保障数据和网络安全。

第五章 监督管理

第三十七条 县级以上人民政府应向本级人大常委会报告基金收支、管理及监督检查情况，接受监督。

第三十八条 医疗保障行政部门加强对相关单位和个人守法情况的监督检查。财政、审计部门依职责监督基金收支管理。经办机构定期向社会公布相关情况，接受社会监督。

第三十九条 医疗保障行政部门加强与卫健、药监等部门的信息共享与协作，建立联合检查、案件移送等机制。

第四十条 医疗保障行政部门实施监督检查，有权采取现场检查、查阅复制资料、询问说明、制止违法行为等措施。被检查单位和个人应当配合。

第四十一条 建立智能监督管理制度，对基金使用情况实施动态智能监控。

第四十二条 国家鼓励社会监督。任何单位和个人有权举报投诉违法行为。相关部门应畅通渠道，依法处理，并对查证属实的举报人给予奖励和保密。

第四十三条 相关单位及工作人员对工作中知悉的国家秘密、商业秘密、个人隐私等依法负有保密义务。

第四十四条 医疗保障行政部门建立定点医药机构、用人单位、参保人员等的信用管理制度。

第六章 法律责任

第四十五条 国家工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

第四十六条 经办机构及其工作人员未按规定结算拨付、克扣待遇、篡改数据、未执行内控或未定期公布情况的，责令改正；造成损失的承担赔偿责任；对责任人员给予处分。

第四十七条 定点机构未建立内控制度，或被检查者拒绝阻碍检查、谎报瞒报的，责令改正并约谈；拒不改正的，处一万元以上五万元以下罚款。

第四十八条 定点机构违法使用基金的，责令改正、退回损失，处损失金额一倍以上二倍以下罚款；情节严重的暂停相关服务。个人违法使用的，责令退回，参保人员暂停联网结算三个月至十二个月。

第四十九条 以欺诈等手段骗取基金支出的，责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款；属于经办机构或定点机构的，追究相关人员责任或暂停服务、解除协议；属于参保人员的，采取暂停结算、限制服务范围等措施。涉及医师的，依《医师法》处罚。

第五十条 定点机构造成基金重大损失或严重不良影响的，对其法定代表人或主要负责人给予处分，五年内禁止从事管理活动。

第五十一条 隐匿、转移、侵占、挪用基金的，责令追回，没收违法所得，对责任人员给予处分。

第五十二条 违反保密义务的，对责任人员依法给予处分。

第五十三条 违反本法规定造成损害的，承担民事责任；构成违反治安管理行为的，给予治安处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附则

第五十四条 商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等依照有关法律、法规规定执行。

第五十五条 国家建立健全长期护理保险制度。具体办法由国务院医疗保障行政部门会同有关部门参照本法有关规定制定。

第五十六条 本法自 2027 年 1 月 1 日起施行。

来源：国家医保局

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