中国健康养老的探索与发展机遇

目前为止，中国的养老市场多数由地产商、保险企业占据，前者凭借地产资源、后者依托资金及产品提供服务。由于国内市场的特殊性，专门的养老企业相比地产商和保险企业显然优势不高，而且专业人才及设备缺失。这就造成，国内养老服务水平不高、专业能力（如医疗能力）欠缺的局面。近几年，养老市场潜力吸引了越来越多的参与者，更成熟的模式也正在养成；其中，养老产业的医疗属性就是一大热点，医养结合产品开始涌现。

就医养结合趋势下经营模式、发展环境及面临问题等方面展开了梳理及探讨，借鉴国外成熟模式，针对多头监管、医保覆盖、人才失衡、薄利经营提出了解决之道。

中国的老龄化趋势已经不是新闻了，根据联合国人口司数据及预测，2017年中国60岁以上人口达到1.88亿，预计在2030  年时超过3.5亿，老年人口占比增速远远高出世界平均水平。另外，受20世纪80年代开始的人口政策影响，目前走向老年的人群大多数要面对着“四二一”家庭的结构，随着抚养比不断升高，传统的家庭支持式养老无法满足他们的需求。因此，政府自“十一五”期间就开始提出发展养老产业的规划，并在“十二五”期间发布一系列政策鼓励民间资本参与进来。根据中国社科院2016年发布的《中国养老产业 发展白皮书》的预计，到2030年，中国养老产业的规模将达到13万亿元人民币。巨大的市场潜力正在吸引越来越多来自房地产、保险、医药以及养老服务等不同领域的市场参与者。

虽然市场上正在不断涌现新的机构和居家社区养老产品，但是大部分产品都存在医疗属性缺失的问题，而医疗服务对于患有慢性病、失能以及半失能老人是非常重要的。自2013年起，国务院和各部门多次

发布文件推动医养结合的开展，在2017年的十九大报告“健康中国战略”部分中， 也重点提到要“积极应对人口老龄化， 构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。可以看出，医疗服务与养老服务的融合将会是中国养老产业未来一段时间的发展重点。

经过了近十年时间的摸索，中国民营养老产业的模式已经基本清晰，就是“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务格局。其中，近几年机构养老的发展速度和规模都相对较快，众多来自不同领域的市场参与者纷纷参与其中。而居家养老和社区养老由于盈利和市场渗透的难度较高，发展相对缓慢。虽然产业模式已经逐渐清晰， 但是各类养老产品都在面临着同样一个问题，就是医疗属性的缺失。

目前中国机构养老市场参与者主要包括房地产开发商、保险公司以及一些专业的养老服务企业。其中房地产开发商和保险公司凭借丰富的开发经验和充足的资金流在市场上处于领先地位。目前市场主流的机构养老项目的营利模式主要分三类，即“非销售类”、“销售类”以及“租+售”模式。

其中，非销售类养老机构收费方式主要包括三种，第一种是最主流的“押金+租金”模式，也就是入住时缴纳一笔押金， 再按月缴纳租金，到期后返还押金。这种模式虽然仍是目前大多数机构采用的模式，但高额押金逐渐受到了监管部门的关注，未来可能会对押金额度进行限制。第二种是“会员卡+管理费”的模式，是不少高端养老机构倾向的模式， 顾客购买会员卡相当于购买入住权，会员卡可以在市场上自由交易，因此可以将会员卡认为是一种经过包装的金融产品。第三种则是保险公司在用的保险捆绑模式，也就是购买一定额度的养老保险后，以每月返还的保险金缴纳养老机构的入住费用。

销售类机构养老产品的销售方式主要由土地属性决定，一般产权或商业用地产权的项目通常直接进行产权销售，此类项目由于拿地难度和价格较高，通常处于远郊。另一类产品土地则为养老、旅游等专用属性用地，此类产品产权不可分割出售，因此只能进行使用权销售。另外，“共有产权”销售模式也开始出现，此类产品房屋产权由机构和业主共同持有，2017年12月发布的恭和老年家园正是全国首创的“共有产权”形式的养老服务设施试点项目。该项目确定了企业与消费者按5%和95%分配50年产权的模式。机构持有一定比例的产权不仅能够拉低老人的购买成本，同时也有利于长期保持机构的养老服务属性。但由于此类项目比较依赖政府背书，因此能否广泛推广开来有待观察。

除此之外，还有一些机构养老产品选 择“租赁+销售"的模式，即在项目中包括住宅和老年公寓两部分，通过销售住宅来回收资金并对持有型物业形成支持，老年公寓则嵌入到普通社区用于出租。

受家庭结构和传统观念影响，居家养老在中国的需求是非常巨大的，因此也是养老产业未来长期发展的中心，而且在中国居家养老和社区养老是紧密相连的。目前，中国居家和社区养老服务提供者主要是一些中小型企业，比较具有代表性的包括二毛照护、颐佳等。这类企业的主要商业模式有两种，一种是“B2B” 模式，一种是“B2C”模式。“B2B”模式的付费者主要是政府，是由政府出资委托或资助专业养老机构在社区承办居家养老服务站点，并在建成后管理和运作，为辖区内老人提供居家养老服务。而“B2C”业务则是直接面对老人群体进行服务，付费方主要是个人或者商业保险。

目前大多数居家社区养老服务企业的商业模式主要是先通过"B2B"业务抢占地盘，扩展商业版图，待积累一定辐射社区后，继续在区域内开展"B2C"类业务， 开拓新的用户或者向已经服务的老人提供政府采购外的增值服务。预计在未来3到5年里，居家社区养老主要的付费方依然是政府，B2C业务仍处在探索和需求挖掘的阶段，业务占比较低，市场参与者将来应重点关注对个体付费习惯的培养。

虽然市场潜力巨大，但当前居家养老服务也在面对一个难题，就是养老服务过度的“家政化”。目前居家社区养老服务内容主要包括生活照料、托养服务、心理慰藉以及文化服务等，此类业务与家政服务的区分度不高，许多服务内容传统的家政服务人员也能完成，因此个人付费用户对此类服务企业的认同度相对一般。因此即使家中有失能或半失能老人，许多传统中国家庭仍会选择使用传统渠道雇佣保姆照顾老人，而非选择此类养老服务机构。

所谓医养结合，就是将医疗资源和养老资源有机的结合起来，把生活照料和康复关怀融为一体。根据上面介绍的中国养老产业现状可以看出，不管是趋于地产化的机构养老还是趋于家政化的居家社区养老，中国现有养老产品的一个共同问题是缺乏优质的医疗服务。虽然也有一些针对失能、半失能老人的养老产品和服务，但这样的产品不管在数量和质量上都难以满足中国数量巨大的缺乏自我生活能力的老人人群的需求。另外，许多养老机构现在采用的是医养分离的模式，就是虽然配备有医疗配套， 但独立于养老住宅，之间有一定距离， 由于绝大部分老年人都或多或少的有慢性病等需要反复治疗的症状，他们不得不来回奔波于养老机构和医疗机构之间，非常不方便。

根据全国老龄办预测，到2020年，中国将有超过4200万失能老人和超过2900万80岁以上老人，合计占到总老年人口的30%。如何通过提高医疗服务能力让这些老人实现“老有尊严”是中国养老产业接下来的重点。因此，医养结合是中国养老产业未来一段时间的重中之重，也是市场参与者脱颖而出的机会。根据卫健委数据，到截至2017年7月，全国共有医养结  合机构5814家，大约仅占总养老机构数  量的4%，而且其中大部分是公立机构，民营机构占比更低。可以看出，相对需求端， 供给空间依然巨大。

目前医养结合的进展相对比较缓慢，这是由多重因素共同导致的。

首先是多头监管的问题。“医”和“养”是两个相对独立的行业，遵循两套不同的监管体系。传统养老机构的主管部门是民政部门，医疗机构的管理部门则是各级卫健部门，因此医养结合机构的准入和监管是由两部门同时负责的。而除此之外，涉及费用报销等事宜的又由人力资源和社会保障部门负责。多头监管会让市场参与者在进行医养融合时遇到许多困难，主管部门功能交叉重叠、责任边界不清晰为医养结合的实践造成不少困扰。不过，自2017 年底起，在养老机构内设置医疗机构的流程得到了一定程度的简化。相信在未来， 医养结合的监管效率将会继续提升。

同时，医保支付水平有限也是一个重要原因。除了部分与公立医院合作且距离极近的养老机构外，绝大部分养老机构自设的医疗配套申请划入医保比较困难。申请划入医保不仅需要满足医疗机构基础设施的硬件标准，还需要有一定的医务人员配比，许多养老机构无法达到要求。同时， 我国医保基金的支出增速居高不下，一度超过收入增速，再加上劳动人口比例不断下降，预计未来医保基金的压力会继续加大。因此，通过全民基本医保实现惠及全民的医养结合不仅非常困难，也不应是未来发展的方向。需要商业保险在规模和品类上继续成熟和完善，从而形成更加完整和可靠的养老支付体系。

另外，我国养护人才也处于失衡状态，尤其是看护人员、护理人员等专业人才非常紧缺。根据北京师范大学公益研究院发布的《2017年中国养老服务人才培养情况报告》，目前各类养老服务设施和机构的服务人员不足50万人，其中持有养老护理资格证的不足2万人。而按照每3个失能老人配备一个专业护理人员来计算，我国需要1400万护理人员。巨大的人才缺口导致目前一线护理人员“鱼龙混杂”，水平参差不齐。其中许多护理人员不仅平均年龄较大、受教育程度较低，而且缺乏系统的医疗服务培训。同时，医养结合的推行对全科医生的需求也非常大。受教育失衡、职业发展受限以及收入水平较低等因素影响，我国全科医生数量有着巨大的缺口。根据卫健委数据，当前中国执业医师中只有6%为全科医生，远远低于西方国家的 平均水平，这也在一定程度上为中国医养结合的迅速推行造成了困难。

最后，医养结合服务的盈利难度较大。国家推行的医养结合本质上是一个公益性质的事业，因此必然是薄利的。目前出现的商业化养老产品在服务端的盈利能力是较弱的，大部分的收益都是通过类地产、类金融产品实现的，目标用户主要是少数高净值人群而非广大普通老人。因此，虽然需求端前景广阔，但管理运营医疗机构的难度和相对较低的盈利能力会使许多市场参与者尤其是民营资本望而却步，不敢贸然投入过多时间和资金。因此，医养结合的盈利模式仍有待探索。

综上所述，中国医养结合的推进不是一朝一夕就可以完成的，离不开行业各方面的整合，包括行业监管层面的整合， 人才、资本、支付能力等行业资源的整合，以及各种服务模式和技术的整合等。而这些整合需要行业相关方的共同努力，只有这样才有机会探索出最适合中国的医养结合方向。

日本是世界上老龄化程度最严重的国家之一，在文化传统上与中国也有相似之处， 因此日本的医养结合模式对中国的参考价值更大。目前日本医养结合的模式主要是由三个层次组成的。

第一个层次是社区老年健康福利中心，主要是定期为社区辖区内能够生活自理的老人提供体检、保健以及健康教育等服务，这部分服务内容以健康管理和疾病预防为主要目的。第二个层次是日间照护中心，主要针对能够自理生活但需要疗养服务的老人，包括一部分半失能老人和需要康复训练的老人。日间照护中心负责早晚接送老人，由专业人士进行照护和康复训练。第三个层次是特别养护之家，由护士、介护人员等专业人员对失能老人、残疾人以及老年痴呆患者进行照顾。

除了服务模式以外，为了解决紧迫的养老医疗问题，日本从2000年起实施了全民性的介护保险机制，向40岁以上的人群进行筹资，并对可以享受介护服务的老年人群提出了明确的规定：年龄在65岁以上，需要照顾才能进行入浴、排便、饮食等行为，需要机能训练和护理，需要疗养以及其它医疗才能有尊严地度过与其具有的能力相适应的自立生活。对于有介护需求的人群，政府有专门的部门和专业医生进行评估定级。费用90%由介护保险承担，10%由个人承担，超出上限的部分全部由个人承担。介护保险在一定程度上推动了优质社区医养结合的发展，部分抵消了由于老人购买力不足带来的医养结合发展困境， 值得现阶段的中国参考。

日本对于养老护理人才队伍的培养，主要立足于传统学校教育和严格的专业资格等级考试。

截至2006年，日本已经有500余所学校开设了护理专业，主要分为社会福利士专业和介护福利士专业。其中，社会福利士专业属于本科教育，学生毕业后在通过国家介护福祉士考试后，主要向社会福祉士、护理支援专门员、医疗机构社会工作者方向发展，从事养老行业的管理、咨询、评估等工作；介护福利士专业教育类似于我国的职业教育。一方面，学生高中毕业后可以进入介护福利士专业学校，通过两年的学习，完成共计1650～1800个学时，积累不低于800个学时的实践经验。毕业并通过国家介护福祉士考试后，可获得介护福利士资格。学生通过在学校的理论与实践相结合的学习模式，可学习到系统化、专业化、高技能的养老护理知识，成为理论与实践、护理与管理相结合的养老护理人才。

学校教育之外，在日本政府严格的介护福祉士资格考试制度作用下，没有接受过学校系统教育的养老护理人员，只要满足在养老福利机构工作3年以上的条件，就可以参加介护福祉士资格考试，通过取得介护福祉士资格证，来提升自身的服务能力和综合素质。

日本学校的养老护理专业学费为，每人每学年100万日币，约合人民币5万元一年，是我国普通本科教育的6倍左右。这种高昂的学费，如果没有政府的支持，普通家庭基本难以承受。为了鼓励更多的学生选修介护福祉专业，日本政府在该专业设置了高力度的助学金制度，由政府资助整体学费的80%，学生只需要担负20%。同时，接受助学金的学生毕业后，只要从事介护工作满5年，将不再需要返还政府的借款。

此外，日本的养老福利机构对于介护护理人员的资助也相当大。很多机构对能够获得介护福祉士资格的员工给予每月2万元的额外奖励。同时，开辟出通畅的职业发展渠道，开设专门应对各项护理资格考试的辅导进修班，帮助机构内的护理人员更好地学习相关知识，加快提升他们自身水平的步伐。

为了加快养老护理人才队伍的建设，构建可持续性发展的人才梯队，日本政府设计了未来10年介护人才的发展规划图（以下称富士山结构图）。

富士山结构图由三部分构成：由下至上分别是，一般水平的养老护理人员、潜在的护理人员、高水平的专业护理人才。由“山脚”至“山顶”，3个层次护理人员的职业魅力和专业性不断提高。该人才梯队的可持续性发挥，需要政府不断致力于扩大“山脚”普通护理人员的数量，挖掘出“山腰”更多的潜在护理人员，提高“山顶”高水平护理人才在整个人才队伍中的比例。

与我国的情况相似，尽管日本的介护工作受到政府政策的大力扶持，但是无奈于传统文化观念的影响，广大的年轻工作者们也不愿意从事这项工作。为了解决这个难题，迅速扩大护理人员的整体数量，日本政府不惜改变留学生接收政策和外国人就业制度，凡非日本国籍者，只要能够通过日本的养老护理员国考，获得介护福祉士资格证书，即可以在日本就业定居。为了帮助外国人能够更加顺利地留在日本从事介护工作，日本政府为接收外国研修生的介护机构提供每人每年23.5万日元的补助金以及日语学习教材等支持措施。此外，由于参加介护福祉士考试者需要具备3年以上的实际工作经验，所以对于只有一次考试机会的外国研修生，日本政府允许他们在考试达到一定分数线后，延长一年的日本研修期限。此项政策一经提出，立刻吸引了一些留学生以及外国人员参与到日本的介护服务工作队伍中，一定程度上缓解了日本介护人员的不足。

作为《健康中国2030规划纲要》的重要组成部分，国家未来一定会继续对医养结合相关政策进行细化，简化准入流程的同时，在用地、税收、补贴等方面提供优惠政策。同时，养老产业是一个政策导向程度非常深的行业，无论机构养老还是居家社区养老，许多项目的开展、执行和获益都非常依赖政府的背书和采购。

因此，现有养老市场参与者以及潜在投资者应积极关注政策动态、把握政策趋势，争取在提供优质产品的同时能够享受到政策带来的红利，提高盈利能力和市场竞争力。另外，由于具体的优惠和补贴细则通常是由地方政府制定的，所以在做区域市场选择时也应做足对于地方政策的调研。

虽然中国经济持续稳定高速增长，但整体购买力提升相对较慢，尤其是老年人长期养成勤俭节约的习惯，对于总支付额难以预估的高端养老消费支付意愿不强。因此，把高端妇幼保健院的模式套在养老产业不一定能够行得通。现有的高端养老机构和老年公寓中入住率较高的大多是主打地产属性的产权销售类产品，用户付费主要看中的是产权的投资价值而非服务的价值，而非销售性质的高端养老机构入住率非常一般。另一方 面，公立养老院和疗养院等机构虽然收费低，但大部分公立养老机构条件也较差， 只能满足老人的基本生活需求，缺乏品质服务，很难达到“老有尊严”的要求。

因此可以看出，中国养老产业出现了供需结构性错配的问题，当下最缺乏的是收费合理又能让老人生活得有尊严的中端养老、疗养机构来满足未来愈发庞大的中产阶级人群。随着医养结合的深入，有意新建医养结合机构或改造现有设施的市场参与者应借此机会重新审视自身的市场定位，根据地理位置、周边人群购买力等指标合理的进行产品设计，争取精确地抓住市场需求。

目前，中国居家社区养老服务的多样化仍显不足。根据北京大学2014年的“中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)” 数据显示，居家社区养老人群对医疗保健类社区服务需求最高，精神慰藉类服务其次，对日常生活照料类的养老服务需求相对较低。而目前大部分中国居家社区养老服务提供者并没有能够匹配这样的需求，反而把重点放在了生活照料上，对于医疗保健类服务的细分和差异化程度不足。

因此，未来居家社区养老市场参与者应把重点关注在对老年群体具体需求的挖掘和匹配上，能够根据老人年纪、身体状况和经济状况的不同而提供不同的服务和产品。当然，由于中国目前仍然缺乏相对完善的老人能力状况分级分类体系，在如何“定义”不同类型的老人上缺乏政策和法律支撑，也会为服务提供者和支付者带来风险。因此提升居家社区养老是一个需要多方共同努力的事业。

上面也提到，中国医养结合的一大障碍就是专业人才的缺乏，这种缺乏不仅体现在专业养老看护人员的缺乏，养老机构、居家养老服务企业能够调动的医疗服务人才资源也非常有限。不管是与周边医院合作还是自建医院，都较难吸引到有经验的医生。而老年人大多身体状况复杂，养老机构或居家也没有医院良好的设备支持，对医生能力的要求相对更高，因此服务水平和效果通常不尽人意。

为了解决这个问题，一个值得探索的手段就是借助医生集团、护士集团等组织，让养老机构或社区成为医护人员的多点执业中的一点，通过提高人才利用率，提升医养结合的效果。当然，这种模式也会导致成本提高等一系列新的问题，具体如何实践还需医护集团、养老机构和政策制定者共同探索。

目前，国家正在大力推进分级诊疗的发展以及医联体的构建。在这个大框架下，基层医疗机构和三级医院占据了更重要的地位，而二级医院的定位则变得相对模 糊。因此，为了不被市场淘汰，二级医院应尽快寻求转型新路径，而医养结合的推进正好为二级医院的转型提供了一个良好契机。

三级医院普遍床位紧张，因而增设养老服务的意愿不强，而基层医疗机构的医疗服务能力又相对不足。二级医院可以利用其现有资源，向养老康复定位转型。一方面继续加强在慢性病、老年病管理以及术后康复等方面的服务能力，另一方面增设对老人的健康照料等相关增值服务。这样才可以获得差异化竞争优势，提升其在市场中的地位。

对于在养老产业系统化投入的市场参与者，可以尝试通过数字化技术进行产品和服务创新，以提升附加价值和盈利能力。

目前，数字化技术在中国养老产业上的应用主要有几个方向。对于社区和居家养老来说，最核心的就是区域化信息云平台的建设和老人健康档案的普及。未来，随着数据的积累和分析能力的提升，居家社区养老服务提供者可以将客户定义和分类， 根据老人不同的身体情况、服务需求、经济能力和个人偏好等信息定向推荐适合 的服务和产品。

而对机构运营者来说，养老信息系统的升级和与医疗信息系统的打通和整合非常重要。医养结合机构的信息系统除了现有养老信息系统外，还应加入能为养老机构提供电子病历管理、体检管理、药房管理、理疗康复管理以及医护工作站管理等功能的信息系统，这样才能更好的为老人提供医养结合服务，而不是相对孤立的服务。

除此之外，无论对机构运营者还是居家 社区养老服务提供者来说，远程医疗和护理技术的应用和升级也非常重要。由于多数老年人患有慢性病，对于慢病管理和长期护理的需求较大，通过物联网、影像传输、可穿戴设备和床旁护理等技术的应用来实现对老人进行远程的健康监控、远程问诊和远程护理意义重大。

由于养老服务无法摆脱的公益性质，属于薄利行业，因此产业链每多一层就会加剧利润空间的摊薄。因此，一些实力雄厚的集团企业应根据自身即有的资源和优势进行供应链整合，提升盈利空间。具体可以参考此前的民营医疗集团供应链模式， 由集团内药品、器械供应商直接向集团旗下医院供货，压缩供应链成本的同时把盈利点向上游转移。

下面提到过的保利集团就在积极构建其养老产业生态圈。从战略平台的搭建，到供应链环节的整合，再到具体产品的设计和运营，保利试图建立起自身整体的医养结合产业链。