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宁波舟山港一散货船水手
在船舶密闭空间窒息时间过长
抢救无效死亡
事故敲响安全警钟
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案例概况
2024年10月14日,宁波舟山港一艘散货船在卸桉树木片(属于《国际海运固体散装货物规则》附录1中B组固体散装货物,MHB类)过程中,水手长独自进入2#货舱人孔通道作业。约40分钟后,该水手长被船上其他船员发现倒在货舱人孔通道内昏迷,失去意识。经紧急救援并送医后,该水手长因窒息时间过长,抢救无效死亡。
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原因分析
01 未进行通风换气与空气质量检测
桉树木片可与某些货物发生氧化反应,导致货物处所和邻近处所缺氧及二氧化碳增加。水手长进入人孔通道前,未按照规定对人孔通道进行通风换气和气体检测,违反了《海运固体散装货物安全监督管理规定》第二十九条和《防止船舶封闭处所缺氧危险作业安全规程》(GB16993-2021)第5.3.1条和第5.4.5条的规定。
02 未佩戴安全防护用品
水手长进入货舱人孔通道(密闭空间)时,未佩戴或使用便携式测氧测爆仪、救生绳、呼吸器等安全防护器具,导致在缺氧及可能存在的有害气体环境中无法有效保护自身安全,违反了《防止船舶封闭处所缺氧危险作业安全规程》(GB16993-2021)第4.4.3条的规定。
03 安全管理体系未有效实施
大副安排水手长进入货舱人孔通道内作业、水手长实际操作时,未按照体系文件要求进行风险评估并报船长审批。此外,该轮抵港后,在开启人孔通道内盖板时,未按照体系文件要求在出入口处使用机械式障碍物拦挡,设置警示标识,安排监护人员进行监护,防止人员进入,违反了《防止船舶封闭处所缺氧危险作业安全规程》(GB16993-2021)第4.3.1条、第5.3.2条和第5.6.1条的规定。
04 安全培训未落实到位
本航次是该轮首次运输桉树木片,但船舶的所有人、经营人和管理人未能及时向相关船员告知货物的特性,也未督促船舶开展专项安全培训,确保船员熟悉货物特性及安全操作规程。此外,该轮在收到货物安全技术说明书后,未组织培训并进行安全交底,未能充分告知船员货物的特性及注意事项,违反了《防止船舶封闭处所缺氧危险作业安全规程》(GB16993-2021)第4.2.5条和第5.2.1条的规定。
05 船岸双方未严格执行船岸安全检查表制度
船方和岸方均在船岸安全检查表“是否已对可能需要进入的货舱和封闭处所进行彻底通风,是否进行了检测并确认可以安全进入”这一关键项目上勾选了“√”,但实际上双方均未对拟进入的人孔通道区域进行通风和检测确认。这种虚假勾选行为,未能真实反映现场的安全状况,违反了《海运固体散装货物安全监督管理规定》第十七条第1款的规定。
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相关法规条文及其分析
法规/标准原文
1.《防止船舶封闭处所缺氧危险作业安全规程》(GB16993-2021)
第4.1条 进入船舶封闭处所作业时,空气质量应满足以下要求:
a) 氧气浓度始终大于或等于19.5%(按体积比计),且小于或等于23.5%(按体积比计);
b) 有毒有害气体浓度符合GBZ2.1职业接触限值的相关规定;
c) 可燃气体浓度小于或等于可燃下限(LFL)的1%。
第4.2.5条 作业人员和监护人员接受的安全教育培训应包括以下内容:
a) 封闭处所的危险性,预防一般缺氧危险作业和特殊危险作业的安全措施和程序;
b) 缺氧症的主要症状、缺氧症的急救知识;
c) 有毒有害气体个体防护和急救知识;
d) 气体检测仪器、防护用品、呼吸保护器具、通信设备和抢救设备的检查和使用知识;
e) 紧急撤离、事故救援等应急处置程序。
第4.3.1条 应定期识别、评估封闭处所,形成封闭处所清单。
第4.4.3条 作业人员应配备必要的安全防护用品。每次使用前应仔细检查,发现异常应立即更换。
第5.2.1条 进入封闭处所开展缺氧危险作业前,应进行安全交底。
第5.3.1条 应对人员拟进入的、可能形成不符合空气质量要求的封闭处所进行持续有效地通风换气,使作业环境空气质量符合4.1规定,直至作业结束。
第5.3.2条 当打开封闭处所的出入口进行通风换气时,应在出入口处使用机械式障碍物(如绳子或铁链)拦挡,设置警示标识,安排监护人员进行监控,防止人员进入。
第5.4.5条 应在作业人员进入封闭处所前进行空气质量检测,并做好检查记录,确认检测结果符合4.1的规定。
第5.6.1条 作业人员进入封闭处所开展缺氧危险作业前,应取得由相应的作业负责人批准的进入作业许可。
2.《海运固体散装货物安全监督管理规定》(2022修正)
第十七条第1款规定从事固体散装货物装卸作业的船舶和港口经营人,应当遵守安全和防污染操作规程,建立并落实船岸安全检查表制度,严格按照船岸安全检查表的要求进行检查和填写。
第二十九条规定船舶载运可能释放有毒气体、易燃气体或者造成货物处所缺氧的固体散装货物时,应当配备相应的气体测量仪器及其使用说明书,按照规定定期测量货物处所气体浓度,并记录测量结果。
法规分析
《防止船舶封闭处所缺氧危险作业安全规程》(GB 16993-2021)和《海运固体散装货物安全监督管理规定》为进入船舶危险封闭空间作业安全提供了明确的指导和要求。然而,事故的发生暴露出在实际操作中,部分关键安全环节的执行情况未能完全达到法规所设定的标准。
首先,安全教育培训的缺失导致作业人员对封闭空间的危险性认识不足。同时,风险识别与评估的不足使得船员未能充分认识到潜在的缺氧和有害气体风险。此外,未按规定进行通风换气和空气质量检测,直接导致了作业环境的不安全。作业人员未正确佩戴安全防护用品,以及未取得作业许可便进入危险封闭空间,进一步加剧了事故发生的可能性。船舶管理方未能及时向船员告知货物特性,也未开展针对性安全培训,这些问题的存在,不仅暴露了安全管理的漏洞,也在一定程度上反映出企业和人员在执行安全标准方面存在不足。
与此同时,《海运固体散装货物安全监督管理规定》第十七条第1款和第二十九条则从船岸双方的协作角度出发,要求建立并落实船岸安全检查表制度,配备气体测量仪器并定期检测气体浓度,确保装卸作业的安全。这些规定强调了船岸双方在安全管理中的共同责任,以及通过定期检测来及时发现和排除潜在隐患的重要性。然而,在此次事故中,船岸双方未能严格遵循船岸安全检查表制度,未对封闭处所进行必要的实际检测,致使潜在的安全隐患未能及时被发现和有效排除。这一情况反映出在实际操作环节,企业和人员对安全规定的落实还存在差距。
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案例引发的思考与建议
航运企业需切实履行安全生产主体责任
完善安全管理体系:航运企业需构建全面细致的进入危险封闭空间操作规范体系,涵盖风险评估、空气质量监测、进入前准备、作业许可审批、作业期间安全防护措施以及应急救援响应预案等关键环节,并将危险封闭空间救援纳入紧急事件应对范畴,制定科学合理的应急响应流程。
优化船员配置与培训:航运企业应选拔具备专业资质与能力的船员,确保其满足船舶封闭空间作业的所有安全操作标准,并定期组织船员参加专业技能培训与考核,提升其安全操作水平。
强化设备维护管理:航运企业需制定并执行严格的封闭空间作业相关安全、通信、救助及急救设备维护保养计划,确保设备始终处于最佳运行状态,为作业安全提供坚实保障。
提供全面资源支持:航运企业应为船舶提供充足的备件、物料及技术支持等资源,助力船舶有效实施封闭空间作业管理制度,确保作业顺利进行。
船舶需严格执行密闭空间作业安全规程,强化风险防控
精准识别与评估风险:船舶应确保船员熟知封闭空间清单,能够准确识别封闭空间,并进行全面细致的初步风险评估,有效识别潜在危险源。
规范进入流程:船员应熟悉船舶封闭空间的相关风险及安全进入程序,确保在进入前进行充分的通风换气、气体检测,并佩戴齐全的个人防护装备,保障作业安全。
设置专人监护:进入密闭空间作业前,应在入口处安排专人负责监护,并与作业人员明确通信联络方式,确保能够迅速响应紧急情况。
配备应急救援设备:密闭空间作业入口处应配备必要的救助与急救设备,确保在紧急情况下能够迅速启动救援措施,保障人员安全。
登轮作业单位需加强现场安全管理,压实安全责任
指定现场安全负责人:登轮作业单位应明确指定现场安全负责人,负责监督登轮作业人员严格遵守安全操作规程,维护作业现场秩序。
加强现场安全监督:登轮作业单位应加大对作业现场的安全监督力度,确保登轮作业人员正确佩戴并使用个人防护装备,严格遵守安全操作规程。
严格执行安全检查制度:登轮作业单位应严格执行船岸安全检查表制度,确保在进入密闭空间前进行充分的通风换气与气体检测,符合安全要求后方可进行作业。
深化安全教育培训:登轮作业单位应定期对登轮作业人员进行安全教育与培训,提高其对密闭空间作业风险的认识与应对能力,确保作业安全。
安全再提醒
开展密闭空间作业时,务必遵循“先通风、再检测、后作业”流程,确保作业环境安全。作业人员必须正确佩戴防护装备,严禁擅自进入危险空间。船岸双方需严格执行安全检查表制度,杜绝虚假勾选,切实保障作业安全。
以上就是今天的全部内容
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