本期《三联生活周刊》的封面故事是跨境医疗，以下是袁越的文章《去香港看病》摘录。
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“公立医院和私立医院”
医疗是一个非常特殊的行业，有很强的公共属性，任何一个负责任的政府都不会允许大量穷人因为出不起钱而选择在家等死。比如香港实行的就是全民医保政策，每一位香港永久居民都能够以极低的价格享受到公立医院的医疗服务，涵盖范围非常广。
不过，和全球其他一些实行全民医保的国家和地区一样，香港的公立医院同样面临着医生短缺和床位紧张的困境，非急诊病人经常需要等很久的时间才能看上病，于是一些有钱的病人就会选择去私立医院看病。
目前全球绝大多数发达国家和地区均采用这种公私结合的医疗制度，只有这样才能让所有人都能根据自身情况选择最适合自己的看病方式。但是，公私结合要想做得好，无论是公还是私都必须很纯粹才行，混杂在一起就会出问题。比如香港的公立医院不但覆盖面广，而且医疗服务的质量也是全球领先的，香港的人均寿命之所以能够排在世界第一位，主要原因就在这里。与此同时，香港的私立医院收费极为昂贵，但也正因为如此，这些医院能够雇用到非常优秀的医生，医疗服务的质量甚至更高。
为了享受到更高的医疗服务质量，很多内地人走上了跨境医疗这条路。
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“好医生和差医生”
内地患者早已习惯了托关系找名医，甚至连普通的感冒发烧都要去大城市的三甲医院连夜排队挂专家号。说起来中国内地的人均医生数量并不算少，但由于不同医院的医生水平相差太大，导致好医院人满为患，好医院的好医生更是整天疲于奔命，分配给每位病人的时间少得可怜。
相比之下，香港那地方本来就小，再加上香港全盘照搬欧美的医师培训系统，使得香港医生的水平较为平均，病人的分流远比内地做得好。
香港医生的业务培训和资质认证是由专门的委员会来负责的，不但标准统一，而且非常严格。
众所周知，医生大概是培训时间最长的一种职业，欧美国家想学医的人一般都要先在普通大学读4年本科，成绩优异的才能报考医学院，毕业后也不能立即当医生，还得先去正规医院实习若干年，达到一定标准后才能获得行医执照。如果想当专科医生，还得再去专科医院实习若干年，最终拿到行医资质后就可以挑选医院了。中国的培养体系很不同，高中毕业生就可以直接报考医学院，毕业后分配到某家医院，然后基本上一辈子就在这家单位工作，所有的培训和升职考核主要在本单位进行，标准参差不齐。
香港的专科医生在培训期间不会只待在一家医院，而是必须在很多医院轮转，这样就可以接触到很多不同科室的医生，便于培训生们博采众长。
美国英联邦基金会主席、卫生保健政策专家大卫·布鲁曼瑟尔（David Blumenthal）博士和美国科学院院士、哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦（William Hsiao）博士曾经在2015年出版的《新英格兰医学杂志》上撰写过一篇文章，分析了新中国成立60年来医疗政策的利弊。因为药品和医疗器材必须和国际接轨，价格没法定得太低，政府真正能够压低的，就只剩下医生和护士的劳动力价格了。
与此同时，国家在医疗卫生领域的投入却又远远不够，目前大部分医院的国家拨款只占其总支出的十分之一左右，这就使得中国的医院必须自负盈亏，医生在治病救人的同时还要承担赚钱的压力，其结果就是大家耳熟能详的“以药养医”。但是，这个做法某种程度上反而推高了医疗价格，并使大量资质优秀的学生放弃学医，进一步降低了医疗服务的质量。
在这个背景下再来考察中国刚刚试行了三年的住院医师规培制度，不难发现这实际上相当于进一步推迟了医学院毕业生拿高工资的时间。如今中国大城市的生活费用直线上升，规培生大都处于25～28岁这个年龄段，不少人要开始考虑养家糊口的事情了，规培阶段的低收入让他们没办法把心思都放在学业上，培训效果可想而知。
那么，为什么欧美国家公立医院的医生收入还不错呢？这就要看医疗保健领域的投入力度了。中国内地目前的医疗投入只占GDP的5.5%左右，欧美国家普遍是中国的两倍，美国的这个数字更是高达17%。这个数字高不一定意味着医疗服务质量就好，但这个数字太低的话肯定是不行的。
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“进口药的快与慢”
香港的医药政策基本上是紧跟欧美的，一种新药只要在两个以上的欧美国家获批，香港一般都会在一年内批准进口。如果在这一年内有人急需使用这个药，香港医务卫生署还会根据医生提出的申请特批提前进口。
譬如，肿瘤的免疫治疗是一种全新的抗癌手段，美国FDA早在2011年就批准了全世界第一个基于免疫疗法的抗癌药，但是迄今为止中国政府仍然没有批准任何一种免疫治疗药物进入中国，中国的癌症患者要想吃到这种药，仍然只有出境求医这一条路可走。
持续不断的基因突变使得大部分病人体内的癌细胞都有不止一种类型，这就是癌症为什么那么难治的原因。但是，只要科学家们能够不断地研制出新的靶向药物，就能将各种不同的癌细胞控制住。换句话说，未来的癌症将会变成一种慢性病，医生将根据病人肿瘤组织的基因型决定用什么药，不行了就再换一种。一名癌症病人到底能活多久，很大程度上要看新药研发的速度是否跟得上基因突变的速度。
对于内地病人来说，他们还要面对另一个问题，那就是能不能及时地吃到新的抗癌药。目前中国内地的新药审批速度非常慢，一种新药平均需要等待8～10年才能获批进入中国。据统计，目前全世界已有的抗癌靶向药当中，获批在中国上市的仅有29%。其结果就是，美国的癌症患者5年生存率已经提高到了66%，中国目前仅为31%。
几乎所有的癌症新疗法，无论是药物治疗还是放射疗法，价格都居高不下，原因在于这些疗法的研发费用都非常高，厂家如果收不回成本的话是没有动力搞研发的。维持新药的高价格，从长远来看对癌症病人是有好处的。但是，这样一来普通病人就只能指望医保了。问题在于，中国内地的医疗投入本来就不足，医保一直处于缺钱的境地，很多新药都未能进入医保目录。
有一种意见认为，中国内地不应该那么快就批准新药进口，反正老百姓也吃不起，应该等药价降下来了再批。但这个理由无论如何是站不住脚的，先不说医疗道德问题，事实上目前已经批准进口的癌症靶向药物大多数都没有进医保，内地病人一直都是自费吃这些药的。
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“医疗技术的好与坏”
除了急诊外，欧美人生了病一般都会先去看家庭医生，再由家庭医生转诊给最适合的专科医院。接到转诊病人后，专科医院一般都会成立一个由不同科室的医生组成的医疗小组，共同商讨治疗方案，所有意见汇总到一名主治医生那里，由他最终拍板。
“中国一直没有建立起这样的多学科会诊体系，内地的疑难杂症病人往往要先找关系挂号，挂到哪个科就会优先去做哪种治疗。”麦肯锡咨询公司的全球副董事合伙人陈波博士在接受本刊采访时说，“再加上内地医院各个科室的创收压力都很大，每个科都不愿把病人轻易放走，这就导致一些病人被耽误了。”
陈波对跨境医疗领域的现状非常了解，也很熟悉中国的医疗体制改革。据他介绍，中国内地的三甲医院已经开始尝试打破部门间的壁垒，但实行起来困难重重，必须有一个强势的权威出来协调各方利益，否则行不通。
“美国著名的梅奥诊所是给医生发固定工资的，用这个办法来鼓励医生之间的合作。”陈波说，“但那是在一个很高的学术水平上形成的机制，中国今天未必能够直接照搬。”
在陈波看来，内地医生水平虽然参差不齐，但大城市三甲医院的医生在治疗普通疾病方面的水平还是不错的。内地医生最大的问题是临床创新的能力比较差，因为他们每天都被巨大的门诊量逼得疲于奔命，没有时间去学习充电。
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“中医与西医”
把医学分成“中国的”和“外国的”，是中国医药界的一大特色。我们不但有中医这个“国粹”，还有国产药这个天下独有的概念。世界上绝大部分国家只会按照专利的不同把药品分成原研药和仿制药两种，前者可以借助专利的保护而独占市场，从而合法地收取高昂的费用，后者则必须面对其他仿制药厂的竞争，因而不得不把价格降到一个合理的水平。
世界上只有中国等极少数国家把药品分成了进口药和国产药，前者价格一直居高不下，即使过了专利保护期都很少降价。除了中国之外，其他国家则有“专利悬崖”这个概念，意思是说高价原研药一旦过了专利保护期，药价就会像跳崖一样直线下降。
外国药厂之所以敢在中国卖高价，原因就在于国产药的质量确实和进口药存在差距，老百姓和医院都不是傻瓜，当然知道一分价钱一分货的道理。
绝大部分中国国产药都是仿制药，仿的是外国公司研发出来的原研药。我们说国产药比不过进口药，说的就是国产仿制药的质量不过关。但是，仿制药在国际上有着严格的定义和标准，只有那些在活性成分、给药途径和生物等效性等方面都和原研药一致，疗效上可以相互替换的才能被称为仿制药。只有中国一直沿用自创的仿制药定义，即只要符合所谓的“国家标准”就可以被允许上市了，并不要求与原研药生物等效，而这个“国家标准”又制定得极不合理，有很多漏洞可钻，结果可想而知。
从表面上看，降低标准可以把仿制药的成本降下来，好让经济条件一般的普通民众也能买得起药。但是，改革开放之后，有了钱又懂了事的中国人都会千方百计地去买高质量的进口药，导致一些进口药厂商即使过了专利期也不降价，反而从整体上提高了中国药品的价格，最终吃亏的还是中国的普通老百姓。
所以说，中国之所以在仿制药的定义上另起炉灶，并不是因为中国人体质特殊，而是因为一些人在“中国标准”的保护下，暗地里谋取个人私利。换句话说，一些中国人之所以总想甩掉世界另立山头，其中一部分人可能是因为夜郎自大，但更多的人则是打算浑水摸鱼。
新药之所以难以进中国，根本原因也在于此。一些人同样打着支持“中国标准”的旗帜，拖延进口新药的审批，希望能拖到专利保护到期，然后国产仿制药便能一哄而上，大赚其钱了。问题在于，如今信息发达，一定会有人明白过来，选择跨境医疗。
新药难进中国的根本原因其实是经济层面的。一方面国家需要保护中国药企，给他们一个生存空间；另一方面国家也需要考虑医疗保险的支付能力，因为绝大多数新药都非常贵。事实上，一个国家的药品政策和该国采用的药品支付体系密切相关。通常情况下，如果是国家支付的话，那么新药的进口速度就会相对慢一些，管理也更严格，比如大多数欧盟国家就是如此。如果是以市场为主，由保险公司支付医药费的话，新药的上市速度就会快一些，管理也会相对较松，美国就是如此。这两种方式各有利弊，前者的医保覆盖范围和全民健康管理体系通常会更加健全一些，但后者对于医药产业的发展更有利，不差钱的病人往往会首先获益，之后普通老百姓也会跟着受益。
不管怎样，制药毕竟是一门科学。一个国家无论采取哪种药品政策，基本的科学原则还是要遵守的。中国这一轮医药改革的核心诉求就是和国际接轨，而在药品方面，世界各国公认的最高管理机构就是“人用药品注册技术规定国际协调会议”（简称ICH）。这是1990年在布鲁塞尔成立的一个国际组织，专门负责为药品的研发和审批上市制定一个统一的国际性指导标准，以便更好地利用临床、药学和药理数据资源，避免不必要的重复和浪费，加快新药在世界范围内的开发使用。
全世界绝大部分现代化国家都加入了ICH，中国虽然借鉴了ICH的部分原则，但一直没有加入这个组织，这就使得中国的制药业可以一直按照自己的标准行事。这个局面直到2017年才终于有了根本转变，6月1日儿童节这天，中国正式成为ICH的一员，我们终于在药物的科学标准方面和国际接轨了。
这件事意义重大，从此以后中国就不能随意制定所谓“中国特色”的医药原则了，而是必须和国际主流的做法保持一致，像新药的临床试验标准、仿制药质量一致性评价、药品上市许可持有人制度和药品的专利保护制度等等都必须和国际接轨。
当然了，中国才刚刚加入ICH，很多地方都需要有个适应的过程，我们只能耐心等待。
说到底，这个世界上的所有人都属于同一个人种，医学不应该分成中医和西医，或者外国医学和中国医学，而是应该只有一种医学——人类医学。
本文改编自《三联生活周刊》
