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【投保必看】香港保险是如何调查内地客户病史的?

【投保必看】香港保险是如何调查内地客户病史的? Amy姐聊跨境规划
2024-07-29
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在投保时,客户需要如实地向保险公司告知个人的生活习惯(如吸烟、饮酒等)和全面的身体健康状况(包括既往重大疾病史),因为这些信息直接关乎保险公司是否接受并批准保单申请。
通常,保险公司在核保过程中不会主动调查投保人的病史,而是在发生理赔时才会进行相应的调查。
大部分人因为保险理赔金绝处逢生,也有少部分人为了巨额理赔金铤而走险,这就是保险公司要做理赔调查的初衷:防止骗保的事情发生,使受保人得到应有的保障。


  调查渠道

一般情况下,香港保险公司主要是通过两个途径来获知投保人的既往病史。

01



社保或就诊记录





通过社保或者新型农村合作医疗查询就诊记录,这是目前调查的主要渠道。

投保人在进行保险申请时,明确授权保险公司有权利用其提供的身份证复印件或子女出生证明等身份信息,向包括但不限于医生、医院、诊所、其他保险公司、体检机构以及社保中心等渠道,获取其医疗病历与记录,作为全面评估投保健康状况的依据。

当前,香港保险公司在核实投保人健康状况的过程中,尤为重视通过调查社会保障体系来收集就医记录,这使得社保和新农合系统中的医疗记录成为了调查工作的重中之重。

从2018年4月1日起,我国正式实施《电子病历应用管理规范(试行)》,其要求对患者的病历进行严格的存储,包括:
第一,从包括门诊等任何疾病史都可以联网查到;
第二,门诊病历记录保存不少于15年,住院病保存不少于30年。

这样就意味著保险公司在做理赔调查时,通过投保人的社保可以查到近30年来任何一次的门诊记录住院病历,并以此来对投保人的理赔事项做出判断。

02



内地商保理赔记录





部分香港保险公司与内地保险公司已建立了合作关系,旨在共享投保人的相关理赔信息,以加强风险评估与核保流程,但这一合作关系网络尚处于初步构建阶段,尚不十分完善。

因此,在实际操作中,跨地域的信息沟通与共享仍面临一定难度,需要投入额外的时间与精力来维护和优化,故目前暂时并不是最主要的调查方式。

不过,随着香港与内地之间经济、文化交流的日益加深,以及保险业界的持续合作与探索,这种跨地域的信息共享机制会越来越普及。

  投保注意事项


01



不要转借社保卡





不要将社保卡借给他人使用或者给家人代买任何药物。
社保卡就像身份证一样,可以作为个人身份识别的凭证之一,是我国记录个人疾病就诊记录最多的地方。
相信大家都知道,社保卡是不可以随意借给他人使用,是仅限本人使用的,每个地区都会有详细的管理规定。
因此,社保卡的就诊记录就可以被认为是持有人的既往病史依据。

目前香港保险公司对于混用社保卡的处理方式较为严格,一旦将社保卡借与他人使用,部分保险公司一律拒保或者将保单作废;
另有部分香港保险公司允许在投保人在投保时进行体检,以确定投保人具体健康状况,甚至需要投保人再次赴港体检。
所以,提醒大家千万不要因为一点点蝇头小利把社保卡借给他人,或者给家人代买药物别让社保记录坑了你的保险赔偿!同理,对于商业医保等同样不能随意外借!

全面申报既往病史
在投保时,一定要如实向保险公司告知自己的病史。如果投保时故意隐瞒,而后期申请理赔的时候又被公司查出来了,那么公司是绝对有权利拒赔的。

在申报疾病时,也要讲究方法:

只要是在自己名下的,无论是自己的还是他人借用的既往疾病记录,都要申报;对于自己无法确定是否要申报的疾病,一定要找专业的顾问进行把关。

最后,再次提醒大家在投保时一定要本着最高诚信原则,如实告知保险自己真实状况(重要),千万不要存在侥幸心理,隐瞒自己的过往病史以此蒙混过关。

后期保险公司一旦查实客户存在隐瞒欺诈问题,极有可能会造成保单失效,得不偿失。

体检及报告

在客户投保时,都会有'健康告知',其中涉及到很多过往病史调查。如果客户过去有疾病历史,保险公司就会通过调取病例和体检的方式,来核查客户的身体情况。

若香港保险公司评估过投保人过往体检及医疗报告之后,要求投保人在香港指定医疗机构接受体检,则其体检项目将可能包含如下(依据不同投保额而定):

A.艾滋病(HIV)抗体测试;
B.显微镜尿液分析;
C.心电图;
D.运动心电图;
E.胸部X光;
E.简化血液组合测试,测试前需保持空腹状态,测试项目包括:肝功能、总胆固醇、高密度胆固醇、空腹血糖;
G.血液组合测试,测试前需要保持空腹状态,测试项目包括:肝功能、总胆固醇、高密度胆固醇、空腹血糖、肌甘酸、全血计数及血小板量、总蛋白和白蛋白、及乙型肝炎表面抗原。(如乙型肝炎表面抗原呈阳性反应,则还需要接受乙型肝炎e抗原和甲种胎儿蛋白测试。);
H.特选医生进行体格检查;I.医务总监进行体格检查。

如果体检结果不符合相应标准和要求,投保客户也会遇到多种情况,这也得根据体检的身体情况而定。其中,最严重的就是被保险公司直接拒保。

加费:就是在正常保费基础上递加一定的费用核保通过;

除外:是对于某些特定疾病或死亡责任不予承保其他都正常承保;

拒保:是最严重的情况,就是保险公司不接受保单投保申请。


最高诚信原则

[最高诚信原则],即'Utmost Good Faith',指的是保险领域中的一项核心准则,它要求投保人在向保险公司提出投保申请时,必须全面、真实地披露所有与保险风险评估直接相关的重要信息,确保不存在任何欺诈性隐瞒或误导性陈述。

这一原则旨在构建一个公平、透明的保险交易环境,确保保险公司能够基于准确的信息来评估风险,并据此决定是否承保及承保的条件。

如果保险公司怀疑投保人违反了最高诚信原则,即未如实披露某些重要事实或做出虚假陈述,可能会对保险合约的有效性提出异议。

[不可异议条款]是为投保人提供的保障,意味着在投保人没有欺诈或隐瞒行为的情况下,保险公司不得对保单的有效性提出异议,即使保险公司怀疑投保人违反了最高诚信原则。

何为【重要事实】?

是指那些对保险公司评估风险、制定承保决策具有直接影响的信息。

这些事实能够显著改变保险公司对投保人风险状况的判断,进而影响其是否接受投保申请以及接受的方式(如正常承保、加费承保或特定除外责任承保)。

然而,投保人往往难以准确判断哪些信息构成了“重要事实”。

根据「最高诚信原则」的角度,任何可能影响保险公司核保结论的事实都应被视为重要事实。

因此,投保人的最佳做法就是:有疑问就说出来让保险公司来做决定。


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