2024 年 6 月 2 日，国家医保局发布公告，约谈“中国四大连锁药店”之一的某某堂。这是国家医保局成立以来首次约谈连锁药店企业。某某堂起源于云南，2014 年登陆深交所，被誉为"A 股连锁药房第一股”。随着益丰药房、老百姓、大参林相继上市，中国头部连锁药房“四巨头”格局形成。目前，某某堂门店数量突破万家（10255 家），位居行业第四，其中云南省内门店占比达 52.63%。
（图源国家医疗保障局）
公告指出，某某堂违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第 38 至 40 条及属地医保服务协议，存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的门店代结算、购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，导致医保基金损失。相关违规门店已被处以暂停拨付、追回基金、罚款或解除协议等处罚。
国家医保局在答记者问中披露约谈原因：某某堂旗下部分定点门店存在典型的违法违规使用医保基金行为。鉴于其门店数量多、基金用量大，为防止风险扩散，基金监管司对其进行约谈，督促其履行主体责任，规范经营行为，维护基金安全。
国家医保局强调，未来将通过加大飞行检查力度、提升专项整治效果、强化日常监管及技术手段应用等方式，进一步加强对定点零售药店的监管。对于检查中发现严重问题的机构，将持续开展约谈。
零售药店医保违规的常见风险点有哪些？
一、虚假开药
指在未真实采购或销售药品的情况下，虚构处方或销售记录，空刷医保码（社保卡）骗取基金。
典型案例：店员空刷医保卡，药店被罚
2020 年 7 月至 9 月，苏州恒某堂药房在马某授意下，店员吴某空刷医保卡套取基金 300 次，涉案金额 4.1 万余元。最终，该药房被追回全部骗保资金，并处以三倍罚款，合计罚没 12.4 万余元。
典型案例：合伙空刷骗保，构成诈骗罪
2014 年至 2015 年，杭州某康堂药店老板吴某、陈某合谋，指使员工为空刷医保卡的参保人提供现金或实物回扣，套取基金 16.3 万余元。二人因犯诈骗罪，分别被判处有期徒刑 4 年 4 个月和 4 年 6 个月，并处罚金。
二、串换药品
将非药品（如保健品、食品、化妆品）或非医保药品串换为医保药品结算，或将低价药串换为高价药。
典型案例：串换保健品，解除医保资格
2024 年 5 月，湖州南浔君某大药房将保健品及非医保耗材串换为医保药品销售，涉及统筹基金支出 1.36 万元。该局对该店作出解除医保服务协议、扣减营业员分数、追回资金并处三倍罚款（共计 4.08 万元）的处罚，案件已移交公安机关。
典型案例：宣称免费配药实为骗保，判刑三年
2021 年，平湖市某阳光药房法人以“特殊病种免费配药”为诱饵，通过少给、调换药品等手段，骗取医保基金 81.4 万余元（既遂 33.1 万元）。该法人因犯诈骗罪被判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金 10 万元。
三、超量开药
通过买赠、减免等方式诱导参保人购买超出需求的药品；诱导年底集中购药“冲顶”；或为代购人员超量开具贵重药品以便转卖。
典型案例：超量销售中草药，处两倍罚款
2023 年 5 月，武汉市某堂大药房向参保人超量销售中草药，且部分饮片用量超标，涉嫌骗取基金 2218.65 元。当地医保局责令退回资金，并处以两倍罚款，合计行政处罚 6655.95 元。
四、违规代结算
向非医保定点药店或被暂停结算的药店出借医保系统，代为进行医保费用结算。
典型案例：为非定点药店代结算，被解除资格
2023 年 5 月，遵义市某县福大药房为的非定点零售药店进行医保结算 60 人次，涉及基金 3719 元。该县医保局对其通报批评，追回违规资金，并解除其医保定点服务资格。
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