5 分钟倒下，再也没起来！霍尔木兹海峡油轮大副密闭空间身亡，全流程违规敲响警钟
信德海事
近日，马绍尔群岛海事管理局发布 NO.2 OCEAN PIONEER 号油化船致命密闭空间事故调查报告。2025 年 8 月 25 日，该船在霍尔木兹海峡航行期间，当班大副进入已完成“洗舱驱气”的货舱检查，入舱仅 5 分钟便失去意识，最终抢救无效不幸身亡。 调查结论直指：这是一起由驱气失效、检测造假、管理缺位、安全文化崩塌共同导致的完全可避免的悲剧。从作业方案、现场执行到应急救援、体系运行，全链条的违规失守，为全球航运业再次敲响密闭空间安全的警钟。 |
一、事发船舶与背景
涉事船舶 NO.2 OCEAN PIONEER 为马绍尔群岛籍油/化学品两用船，2006 年建造，载重吨 19990 吨，由韩国兴亚海运负责 ISM 船舶管理，入级韩国船级社。
事发时该船正执行压载航次，上一港沙特朱拜勒卸载 17393 吨苯，计划前往阿曼塞拉莱装载甲醇，途中需完成全部货舱清洗、驱气作业。
苯的高危特性： • 易燃易爆：爆炸极限 1.2%-7.8% • 蒸气密度 2.77，远重于空气，极易沉积舱底 • 强毒性与致癌性：欧盟 8 小时加权容许浓度仅 0.5ppm • 短时间高浓度吸入可迅速致人失能甚至死亡 |
二、事故经过
1. 洗舱驱气：连夜作业，埋下致命隐患
2025 年 8 月 24 日 05:30，船舶驶离朱拜勒后启动货舱清洗。大副制定的洗舱方案未遵循公司引用的第三方指南及 SMS 体系程序：省略海水冲洗、高温水洗等关键步骤，仅采用淡水冲洗加 2 小时蒸汽吹扫。
当日 21:00，船员完成 1-9 号左右共 18 个货舱的清洗与蒸汽吹扫，将驱气风机软管接至右舷货油总管，打开全部 18 个货舱管系阀门，启动风机通宵运行。
关键违规：所有货舱舱盖保持半开状态，严重违反公司“驱气期间舱盖必须密闭，依靠舱内正压开启高速 PV 透气阀排气”的强制要求。 公司程序明确规定：舱盖必须保持关闭，以确保舱内有足够压力使高速 PV 阀开启，排出正在驱气货舱内的货物蒸气。 |
至次日事发时，驱气风机已连续运行约 11-12 小时。
2. 气体检测：30 分钟“完成”3 小时工作量
8 月 25 日 07:00，船长与大副确认作业计划：大副先检查 1-9 号货舱，随后船员进舱冲洗抹干。船长虽口头提醒苯毒性大，但未实施现场监督。
07:10-07:40，大副独自完成 1-3 号左右共 6 个货舱的气体检测，并在《密闭空间进入许可证》上记录：各舱上中下三层氧气浓度均为 20.9%，无碳氢化合物及其他有毒气体。
致命疑点： • 按厂家说明书，单舱单测点需抽气 5 次、每次间隔 2 分钟，仅一个测点就需 10 分钟；6 舱三层完整检测理论至少需 3 小时，大副仅用 30 分钟。 • 公司规程明确要求“测气前必须停止通风静置至少 10 分钟”，无法确认是否执行。 • 检测全程无第二人陪同，许可证签发后也未提交船长审核。 |
07:50 工具箱会议上，大副未讲解风险即让全员签字。随后，未佩戴个人气体检测仪、未携带应急逃生呼吸器（EEBD）的大副与甲板水手，先后进入 1、2 号货舱作业。
3. 入舱 5 分钟，大副轰然倒地
08:50 刚过，大副进入 3 号左舷货舱。舱外值守人员听到异响后查看，发现大副已倒在舱底爬梯与货油管之间，失去意识。
船员立即拉响全船警报，搬运呼吸器、救援吊带、AED 等设备赶赴现场，未盲目无防护进舱。
4. 应急救援：船长以身犯险，指挥职责失守
赶到现场的船长未履行“救援总指挥留守舱外统筹”的规定，直接穿戴一套呼吸器独自下舱施救。找到大副时，后者已呼吸微弱、意识全无。情急之下，船长摘下自己的呼吸器面罩扣在大副脸上，轮流供气，导致自身直接暴露在危险舱气中。
待两名穿戴完整呼吸器的水手携带救援吊带进舱后，船长才出舱更换气瓶，二次进舱为大副佩戴 EEBD。09:20，大副被吊救出舱，此时已无脉搏、无自主呼吸。
船员持续实施心肺复苏与 AED 除颤，始终未见复苏迹象。检查显示，大副无高空坠落外伤，口鼻出血、身体冰冷、瞳孔对光无反应。10:40，船长宣告大副死亡。
随后船舶改航阿曼马斯喀特，当地卫生部门出具的死亡证明标注死因为心脏骤停，未进行尸检与毒理学检测。
三、事故分析
1. 驱气操作完全错误，舱气从未达标
调查测算显示，船上驱气风机额定风量结合管道直径与流速要求，最多仅能同时对 10 个货舱进行有效驱气。而船员一次性并联了 18 个货舱，风量被严重稀释。
更致命的是舱盖半开的操作：舱内无法形成有效正压，高速 PV 透气阀根本无法开启，苯蒸气无法通过专用透气系统排出，仅能少量从舱口逸散。比空气重的苯蒸气持续沉积在舱底，形成高浓度有毒缺氧区。
尽管 1、2 号舱短暂进入未出现明显不适，但 3 号舱底部已形成足以快速致人失能的危险气氛，驱气作业实质上完全失效。 |
2. 气体检测形同虚设，安全许可沦为废纸
30 分钟完成 6 舱三层检测的事实，直接证明许可证上的合格数据不具备真实性。事后在货控室发现的 5 支用过的苯检测管，也因操作时长与规范严重不符，无法作为有效依据。
作为密闭空间进入的第一道也是最核心防线，气体检测的失守，直接让后续所有作业暴露在无预警的致命风险中。
3. 个体防护全面失守，风险意识彻底缺位
大副既是作业负责人也是许可证签发人，却带头违反基本防护要求：进舱未佩戴个人气体检测仪，未携带 EEBD，舱口也未按规定备妥呼吸器与救援装备。
从大副到普通水手，所有人都默认“大副进去过就等于安全”，将体系规程完全抛在脑后。
四、系统性安全文化全面溃败
调查报告最终认定，这不是一起单人失误导致的偶然事故，而是公司与船舶两级安全文化失效的必然结果。
1. 船长监督缺位，救援中违背核心职责
船长对洗舱方案、驱气操作、许可证签发均未履行审核监督职责；救援中放弃指挥岗位贸然进舱，一旦自身失能，将造成全船指挥真空与更大灾难。
2. 应急演习完全走形式
船上每两个月一次的密闭空间救援演习，场景高度重复、流程全部提前写好脚本，仅为满足台账要求。船员事后甚至无法回忆起最近一次演习的时间与地点，实战处置能力几乎为零。
3. “停工权”名存实亡
公司虽设有 STOP CARD 停工制度，但船员普遍存在顾虑，担心指出问题会遭到报复。公司内部审计也证实：船上存在低信任环境，船员不愿主动报告隐患。
4. 岸基管理监督失效
公司 SMS 体系文件繁杂臃肿，更新下发不及时；内部审计沦为“打勾填表”，只查台账不核实操作。事故后排查出的多项不符合项，根源均被简单归咎于“船员疏忽”，未正视系统性管理漏洞。
5. 工时造假，安全让位于进度
船员口述 8 月 24 日从早 8 点到晚 9 点连续作业，但官方工时记录却大幅缩水。为赶洗舱进度，船舶在霍尔木兹海峡这一高风险水域，甚至未按避碰规则配置专职瞭望人员。
五、血的教训与行业警示
马绍尔群岛海事局在报告中明确，这起悲剧本可完全避免。它留给全行业的教训沉重而深刻：
① 密闭空间无“差不多”，驱气测气是生命线 驱气必须严格遵循风量、舱数、压力、排气流速要求；气体检测必须按厂家规范足时操作，分层检测、静置后复测，任何简化都是拿生命赌博。 |
② 规程不是纸面要求，是用血写成的防线 个人检测仪、EEBD、舱口值守、救援备勤，每一项要求都对应着历史上的事故教训，带头违章就是带头涉险。 |
③ 救援不能逞英雄，指挥岗位不可缺位 密闭空间救援的第一原则是避免次生伤亡，现场最高指挥者必须留守外部统筹，盲目下舱只会让灾难加倍。 |
④ 安全文化不是口号，要让船员敢说“不安全” 只有建立无报复的隐患上报机制、真正落实停工权，才能让安全防线扎根在每一个作业现场。 |
目前涉事公司已向全船队发布安全通告，马绍尔群岛海事局也发布了专项海事安全公告，强化停工权落地与密闭空间管理。
密闭空间始终是船舶安全的最高危领域之一。每一起死亡事故的背后，都有无数次被放过的违章。希望所有航运企业与船员同仁引以为戒，把安全从纸面落到舱底，让悲剧不再重演。
来源：马绍尔群岛海事管理局事故调查报告
整理：信德海事编辑部
信德海事安全综合报道