行业洞见｜PwC：美国医疗成本趋势——成本上涨逻辑与支付方应对策略

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本文编译自普华永道（PwC）发布的《Medical Cost Trend: Behind the Numbers 2027》报告。报告指出，美国商业医疗成本的增长驱动力已从单一的医疗服务价格上涨，转变为由价格波动、服务利用率提升、疾病谱系变化及医疗模式转型等多重因素共同推动。鉴于能够有效对冲通胀的通缩因素有限，支付方必须依靠自身可掌控的成本管理举措，以应对这场持久战。

医疗机构及其服务商正加速部署 AI 辅助临床文档工具，旨在通过更完整的病历记录捕捉疾病严重程度，从而在现行支付体系下提高报销金额。其中，“环境监听”辅助临床文档已成为最普遍的 AI 应用场景：在门诊端，详尽的记录有助于提升评估与管理编码等级；在住院端，充分记录并发症和合并症则可能推动病例进入更高支付等级。研究显示，AI 环境监听工具的应用与单次就诊相对价值单位（RVU）提升及总体服务量增加呈正相关，且未显著提高理赔拒付率。

商业理赔数据进一步佐证，部分医院通过编码和文档优化推动了住院病例复杂度的上升，其中约 10% 的医院贡献了复杂病例编码增长总量的 13.1%。例如，部分产科病例中产后贫血诊断率显著提高，但输血率变化有限，表明支付增长更多源于文档和编码强度的提升，而非患者实际治疗强度的变化。这一现象凸显出，AI 驱动的临床文档完善正成为影响医疗支付水平的关键变量。

疫情后，随着就诊量稳定和劳动力波动缓解，医院利润率有所恢复，但其成本结构并未回归至疫情前水平。医院和医疗系统仍面临劳动力成本激增、药品物资投入上涨以及公共医保计划报销不足的多重压力，而广泛的通胀趋势进一步强化了这一困境。

持续的通胀压力、对规模经济效应的追求以及对谈判杠杆的深入理解，正推动医疗服务提供方加速整合。通过分拆或出售资产，机构致力于扩大运营与投资规模、优化资本获取并提升运营效率，其核心战略动机在于增强与支付方的议价能力。

此外，提供方的收入优化策略进一步强化了价格压力。更完整的文档记录、更高的编码特异性以及更低的拒付率，均有助于提高实际支付金额，使提供方能够通过合同重新定价和执行双重路径增加收入。与此同时，价格透明度赋予了提供方更清晰的同侪报销水平视野，为其在谈判中争取更有利的费率基准提供了有力支撑。

药品成本仍是医疗支出增长的主要来源之一，压力集中于少数高影响力治疗领域。高价专科药和医生管理药物持续推动结构性支出增长，尤其是那些难以通过传统处方集管理的医疗福利类药物。

近年来，肿瘤学、免疫学和神经学领域的高成本品牌疗法贡献了大部分新增治疗支出。预计未来几年肿瘤相关药品支出仍将保持快速增长，专科药成本压力将继续作为医疗趋势的重要驱动因素。

与此同时，GLP-1 类药物正成为新的成本增长焦点。尽管部分商业保险计划已收紧对肥胖适应症的覆盖，但随着该类药物适应症不断拓展至心血管疾病、代谢功能障碍相关脂肪性肝炎、慢性肾病和睡眠呼吸暂停等领域，其潜在使用人群持续扩大。

数据显示，2025 年 12 月 GLP-1 处方量达到 350 万张，接近 2024 年同期的两倍。未来口服制剂的推出可能进一步降低使用门槛，扩大患者覆盖范围。对于支付方而言，GLP-1 药物带来的成本压力不仅来自单价，更源于适应症扩展、患者需求增长和治疗形式创新所带来的长期利用率提升。

行为健康已成为医疗成本增长的重要压力源，其成本上升主要由利用率增长而非价格上涨驱动。2018 年至 2024 年，美国行为健康就诊率从每千人 828 次增至 1346 次，增幅达 62.6%；2021 年心理健康和物质使用障碍治疗支出已达 2670 亿美元。焦虑障碍、情绪障碍、自闭症谱系障碍及物质使用障碍等需求的激增，同时推动了相关处方药使用的增加。

监护模式的变化进一步加剧了这一趋势。2024 年，行为健康占远程医疗服务量的 65.6%，较 2018 年大幅提升。此外，更长疗程和更高复杂度的治疗需求也推高了单位服务成本。然而，提供方短缺、报销障碍和临床人员压力限制了服务供给的扩张，使得成本压力在短期内难以缓解。

值得注意的是，改善行为健康服务可及性可能是降低整体医疗成本的重要途径。研究显示，及时获得门诊行为健康监护的商业保险成员，其相关急诊就诊和住院风险分别降低 35% 和 43%，同时每月每成员医疗成本减少 27.63 美元。这表明，加强行为健康管理不仅能改善患者健康结果，也有助于减少高成本的急诊和住院支出。

面对医疗成本持续上涨的结构性压力，医疗保险需在有限时间内精准部署成本管理工具。数字技术既是成本变化的重要推手，也是控制成本的关键手段。

随着医疗机构利用 AI 辅助文档和编码工具提高病例复杂度捕捉能力，支付方需将防线前移，从事后追偿转向支付前验证。通过识别异常编码、核验临床证据和整合合同规则，可有效减少错误支付。AI 可辅助进行异常检测、病历分析和审核分流，但不应替代人工进行不透明的支付决策。

医疗利用管理需从传统的广泛事前授权转向精准管理模式。临床审核重点应集中于高成本、高变异服务，如高端影像、择期手术和基因检测，同时利用 AI 优化授权流程，提升审核效率。

医疗保险可通过价格透明数据和理赔信息优化医疗网络设计，识别高成本提供方，并通过价值导向合同引导患者选择更高效的医疗服务。事件驱动型护理管理则应针对可干预风险进行精准介入，将行为健康纳入整体健康管理体系，而非将其作为独立服务处理。

总体而言，持续高位的医疗成本正在重塑美国医疗市场的定价、融资和管理模式。保险计划需通过定价策略、产品设计和医疗网络优化应对成本压力；企业将更加积极参与供应商管理和福利设计；部分成本则可能通过更高免赔额和患者分担机制转移至个人。未来，行业需加强透明度、消费者教育和政策协同，在控制成本的同时提升医疗体系的可负担性和运行效率。