行业速递
2025年9月28日，曲靖某商贸有限公司在师宗县漾月街道某小区电梯内安装电动自行车阻止系统时，发生机械伤害事故，造成1名临聘作业人员死亡，直接经济损失89.9万元。
事发时作业人员徐某民违规使用三角钥匙擅自打开电梯层门，未做任何安全防护就冒险进入井道，不慎失足跌入轿顶。轿厢内的同伴听到异响后慌乱操作电梯按键，恰逢楼下有乘客呼梯，电梯自动下行对轿顶的徐某民造成二次挤压伤害，最终徐某经送医抢救无效死亡。
经调查认定，涉事施工单位安全管理制度完全缺失，未对作业人员开展安全培训；涉事物业企业对外来施工现场监管失察，未及时制止违规冒险行为，双方均对事故负有责任，目前相关善后与整改工作已推进完毕。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，师宗县人民政府成立了由县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县总工会、县人社局、县市场监督管理局、县住房和城乡建设局、县消防救援大队、漾月街道办事处等有关部门人员组成的师宗漾月曲靖某商贸有限公司“9·28”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县人民检察院及曲靖市检验检测认证院派人参加，依法开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、对有关人员询问、查阅相关资料和现场综合分析，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了处理建议和事故防范整改措施意见。现将调查结果报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生相关单位概况
1.曲靖某商贸有限公司
此项目施工单位，于2022年7月18日成立，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人杨*奕。
2.师宗县某物业服务有限公司
此项目发包单位，于2017年5月25日成立，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人朱*元。
（二）项目情况
根据电动自行车安全隐患全链条整治工作专班要求，师宗县某物业服务有限公司对其管理使用的10部电梯安装电梯智能阻止系统（报警型），设备、材料及安装施工均由曲靖某商贸有限公司负责。
（三）死亡人员基本情况
徐某民，曲靖某商贸有限公司临聘人员，男，汉族，2025年9月28日在事故中受伤，经抢救无效于当日19时45分死亡。
（四）安全管理情况
1.曲靖某商贸有限公司
未履行安全生产主体责任，未建立安全生产相关管理制度，未对从业人员、临聘人员进行安全生产教育和培训，安全管理缺失。
2.师宗县某物业服务有限公司
建立了安全生产相关管理制度、设立了安全管理组织架构，明确了安全管理人员，但未认真落实安全管理制度，督促安全管理人员责任落实不到位，对外来施工人员违规冒险作业行为发现、制止不及时，现场安全管理不到位。
（五）事故发生经过
监控画面显示：15时许，曲靖某商贸有限公司员工杨某、临聘人员徐某民两人到达某时代二期7栋7-3号电梯，两人分开作业，徐某民上2楼层门处，欲打开电梯2楼层门进入井道内作业，杨某从2楼电梯左侧轿门处进入轿厢，乘梯到达1楼在轿厢内进行配合作业。15时1分25秒，杨某用身体挡住轿门，使轿门无法关闭，徐某民此时已在2楼电梯层门口，准备上轿顶，期间两人始终通过手机保持联系；15时3分16秒，从轿内音频传出一声巨响（徐某民用电梯门三角钥匙打开2楼电梯层门，不慎跌入井道后，层门因强迫关门的作用，自动关闭发出的关门声响）；15时3分18秒，传来重物坠落的巨响（徐某民坠入轿顶发出的声响）；15时3分22秒，传来徐某民求救的声音，轿内作业人员杨某听到呼救后，15时3分24秒，离开轿门处，到轿内反复按压轿内操作板上的各类功能按钮；15时3分27秒，第一次按压2楼按钮，此时电梯层、轿门关闭，可以正常运行；15时3分42秒，杨某继续反复按压开、关门键以及负1楼按钮键，负1楼先后有乘客呼梯，此时电梯已经在正常运行，运行过程中对徐某民造成二次挤压、剪切伤害；15时4分2秒，电梯开门，杨某用身体拦住轿门，轿门保护装置起作用，电梯停止运行。15时50分许救援人员救出伤者并立即送往师宗县人民医院进行抢救，19时25分抢救无效死亡。
图1：徐某民用于打开电梯门的三角钥匙
图2：事故现场情况（轿厢顶部）
图3：井道平面结构图
（六）发生事故设备及事故现场情况
使用单位：师宗县某物业服务有限公司，设备品种：曳引驱动乘客电梯，设备使用状态：在用，投入使用日期：2021年12月21日，已依法办理使用登记证，设备维修保养正常进行，最近一次年度检测：2024年11月，检测单位：浙江中腾检测科技有限公司，检测结论：合格。
9月29日下午专家组到达现场后，对事发现场进行全面性的检查，发现电梯轿顶出现四处损坏，分别是：对重返绳轮防护罩右侧变形，对重右侧油杯损坏，平层隔磁板向下弯曲变形（徐某民坠入井道时所造成），轿顶护栏轻微变形；通过对电梯维护保养记录查阅情况：电梯维保单位最近一次维保于2025年9月15日，维保人员：李某宸、廖某林，维保记录显示电梯各项功能有效，无应急招修记录，无困人情况发生，电梯运行正常；轿内监控视频、音频显示：涉事电梯运行平稳、使用正常。电梯检验（检测）在有效时间内，下次检验（检测）日期为2025年11月。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
人员伤亡情况：事故造成1人死亡。
直接经济损失情况：参考《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失89.9万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及事故现场应急处置情况
事故发生后，现场施工人员杨某采取相应处置措施，第一时间拨打了120急救电话，15时11分向某商贸有限公司负责人杨某奕报告，15时16分向师宗县某物业服务有限公司电梯安全总监徐某报告，得知事故发生后及时拨打了119、110报警电话。相关单位及时到场，县应急管理局、县公安局、县住房和城乡建设局、县市场监督管理局、县消防救援大队、漾月街道接报后，均派人员第一时间赶赴事故现场，开展事故应急处置工作。
（二）事故善后处置情况
事故发生后，于2025年10月6日经多方协商达成一致并签订了《人民调解协议书》，一次性赔偿死者善后赔偿金89.9万元。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，现场施工人员和物业公司第一时间拨打了120急救电话和119、110报警电话，积极配合救援。县应急管理局、县公安局、县住房和城乡建设局、县市场监督管理局、县消防救援大队、漾月街道积极开展事故救援，未出现新伤亡情况。经评估，事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，在事故应急处置中未发生次生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
电动自行车阻止系统安装人员在未采取任何有效的安全防护措施的情况下打开电梯层门，冒险进入井道，造成坠落、挤压、剪切伤害，导致事故发生。
（二）间接原因分析
1.曲靖某商贸有限公司员工入场作业时，未告知某物业服务有限公司并取得同意和配合便私自作业；公司员工未经过安全教育培训，不熟悉、不掌握相关安全操作技能及应急处置措施；作业人员安全意识不强，未佩戴、使用劳动防护用品，对施工现场存在的危险因素认识不足，忽视自身安全，思想大意。
2.师宗县某物业服务有限公司现场安全管理不到位，安全管理人员未认真履行岗位职责，对智能阻止系统安装人员到所属电梯内进行违规冒险作业行为失察失管。
（三）事故性质
经调查认定，师宗漾月曲靖某商贸有限公司“9·28”机械伤害事故是一起因安全管理不到位、当事人安全意识淡薄，在未采取任何有效的安全防护措施的情况下打开电梯层门，冒险进入井道作业造成的一般生产安全责任事故。
四、对有关单位和人员的处理建议
事故调查组根据事故原因和事故性质依据有关法律法规，对事故有关责任单位及人员提出以下处理建议：
（一）建议处理责任单位
1.曲靖某商贸有限公司，安全管理主体责任落实不到位，未建立安全生产相关管理制度，未对从业人员、临聘人员进行安全生产教育和培训，安全管理缺失，对该起事故负有一定责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定，建议由师宗县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三项规定给予行政处罚。
2.师宗县某物业服务有限公司，未认真落实安全管理制度，未严格督促安全管理人员履行岗位职责，现场安全管理不到位。建议由县住房和城乡建设局进行约谈。
（二）建议处理责任人员
1.徐某民，曲靖某商贸有限公司临聘人员。安全意识淡薄，在未采取任何有效的安全防护措施的情况下打开电梯层门，冒险进入井道作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究相关责任。
2.杨某，曲靖某商贸有限公司员工。安全意识淡薄，在未采取任何有效安全防护措施的情况下违规冒险作业，建议由曲靖某商贸有限公司依照公司相关管理规定进行处理。
3.满某发，师宗县某物业服务有限公司总经理。负责某时代农贸市场物业管理工作，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除安全生产隐患。建议由师宗县某物业服务有限公司依照公司相关管理规定进行处理。
4.徐某，师宗县某物业服务有限公司电梯安全总监。电梯安全管理责任落实不到位，对电动自行车阻止系统安装人员冒险作业行为失察失管。建议由师宗县某物业服务有限公司依照公司相关管理规定进行处理。
五、事故主要教训
（一）作业人员安全意识淡薄
电动自行车阻止系统安装人员思想大意，心存侥幸，在未经安全教育培训和相关专业培训，忽视自身安全，对作业场所存在的危险因素认识不足，未按操作规范安全作业，用私自配备的三角钥匙打开电梯层门，涉险进入电梯井道及轿顶进行作业。
（二）企业安全生产主体责任落实不到位
曲靖某商贸有限公司未严格落实安全生产主体责任，安全管理制度不健全，未对从业人员进行安全教育培训，从业人员不掌握、不熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程及本岗位的安全操作技能，未按规定为其从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员规范佩戴和使用；师宗县某物业服务有限公司对曲靖某商贸有限公司现场作业管理不到位，现场安全管理失察失管。
六、事故整改和防范措施
为深刻汲取事故教训，进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任，压实相关部门监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：
（一）提高政治站位，促一方发展，保一方平安
各相关部门严格执行 “三管三必须” 与 “谁主管、谁负责” 要求，厘清县安委会成员单位、各乡镇（街道）安全职责，结合全县安全生产治本攻坚三年行动，持续推进安全风险隐患 “大排查、大整治、大排除” 专项行动，紧盯监管盲区及小微、零散企业突出问题，全力压降生产安全事故。
（二）举一反三，积极落实企业安全主体责任
各生产经营单位要深刻汲取本次事故教训，特别是针对此次事故暴露出来的企业对临时聘用人员的管理、特殊设备的作业管理、从业人员教育培训缺失、作业现场管理不到位等问题，在企业进行全覆盖拉网式排查，全面摸清底数，消除各类风险隐患。
（三）强化联合执法和监管，确保“三违”行为治理实效
安委会各成员单位、各乡镇（街道）要强化安全生产责任意识与紧迫感，将风险防控、安全保障置于突出位置，深化排查整治联合执法，压紧压实企业主体责任，从严查处违规 “三违” 企业，严防同类事故重复发生。各行业主管部门督促企业依规设立安全管理机构或配齐专职安全员，制定全员安全培训计划并建档留存，健全风险分级管控、隐患排查治理双重预防机制，常态化组织应急演练，抓实企业日常安全管控与隐患自查自改。
（四）加强宣传教育，提升从业人员安全意识
安委会各成员单位、各乡（镇、街道）要全面开展社会面宣传教育，积极营造人人参与的安全管理浓厚氛围。全方位、多渠道开展安全宣传教育等活动，通过发放宣传手册、电子屏投放滚动字幕、口头讲解等方式，普及安全生产的重要性，提升广大参与者自觉摒弃“为了方便，不讲安全”的陋习，树立正确的安全作业意识。
【来源】网络
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