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临边防护缺失致人坠亡,咸安 “4・27” 事故案例

临边防护缺失致人坠亡,咸安 “4・27” 事故案例 梯保保 电梯服务软件
2026-07-13
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行业速递

2025 年 4 月 27 日 11 时 15 分,咸安区浮山新区嫦娥大道某建设项目未验收自动扶梯维修现场发生高处坠落一般生产安全责任事故,电梯维保人员张某军坠亡,直接经济损失约 180 万元,咸安区政府多部门联合成立事故调查组开展调查。


一、事故完整发生过程

(一)事前隐患发现与流转

涉事建筑为在建专科门诊住院大楼,涉事设备是三楼未通电、未完成竣工验收的自动扶梯。2025 年 4 月 25 日,项目总包项目部日常工地巡查时,发现门诊楼二楼至三楼自动扶梯梯级出现凹陷破损,第一时间电话告知电梯全过程管理单位中某晟公司,该公司销售经理随即把梯级损坏维修需求转达至电梯维保单位某电梯有限公司武汉分公司,约定人员进场维修。

(二)现场作业及事故发生经过

4 月 27 日 8 时,某电梯公司持证维保人员张某军(死者)、胡某到场维修破损扶梯梯级。11 时许,张某军查看现场后安排胡某松开机舱盖板、盘动扶梯转运破损梯级。三楼扶梯中空临边仅设两块铁丝简易捆绑的临时护栏,无加固与硬质防护,隐患突出。张某军擅自挪开护栏,完全暴露高空中空区域;胡某拧螺丝准备开盖时,张某军失足从无防护中空处坠落一楼,身受重伤。

(三)现场环境与天气条件

事故当日咸安区小雨转阴,气温 17℃至 26℃,北风 1 级,无极端恶劣天气影响作业。事发时项目处于室内精装收尾阶段,工地存在多名交叉施工人员,现场临边防护缺失是重大固有安全隐患。

(四)应急处置、救治与事故迟报问题

事故发生后,现场监理人员第一时间拨打 120 急救电话,并同步通知项目部管理人员、总监理工程师到场;项目部迅速拉起警戒带封闭坠落事故现场,防止二次意外。伤者张某军 11 时 30 分送入咸宁市中心医院抢救,4 月 29 日转至中部战区总医院,当日 16 时 11 分经全力抢救无效宣告死亡。

某电梯公司主动与死者家属协商赔偿,5 月 1 日双方正式达成赔偿协议,善后工作平稳完成。但事故上报存在严重迟报:4 月 27 日事发,4 月 29 日人员死亡后才书面上报集团,直至 4 月 30 日才报送至国资委,相关迟报线索已移交市纪委监委立案核查。调查组评估本次现场救援响应及时、医疗救治积极,全程未引发次生事故,未造成不良社会舆情。


二、事故成因全面分析

(一)直接原因

死者张某军安全意识淡薄,擅自移动临边临时防护设施,高空临边作业未佩戴安全帽、未系安全绳,无任何防坠落防护措施,违规冒险作业,直接导致坠亡。排除人为破坏、自然灾害等其他诱因。

(二)间接原因(各参建单位管理漏洞)

1.某电梯有限公司武汉分公司(电梯维保单位):未落实特种设备从业人员常态化安全教育培训,对作业人员违规操作行为缺少现场监督;进场作业前未排查三楼扶梯中空临边重大安全隐患,未给作业人员配齐、督促使用高空防护用品,现场安全管控全面缺位。

2.中某晟公司(电梯全过程管理分包单位):未在扶梯中空高风险区域设置醒目安全警示标识;未按分包合同要求加固、维护现场临时防护护栏,护栏仅铁丝简易捆绑存在重大缺陷;对维保人员进场作业全过程监管缺失,未能及时发现、制止移开防护设施的违章行为。未严格履行电梯专业分包合同义务,对现场临时防护设施维护不到位。

3. 武汉某机电设备有限公司(电梯专业分包单位):未按《电梯专业分包合同》约定履行安全责任,未对现场临时护栏做好保护及必要加固维护,对电梯作业人员的违规行为失察失管。

4.咸宁某建设项目部(EPC 总包施工单位):作为施工现场总负责单位,未对进场电梯外包维保人员开展专项安全交底、现场安全提醒;未安排专人对电梯高空维修作业实施旁站监护;对施工现场临边防护设施统一排查、维护、管控职责履行不到位。

5.湖北某建设工程监理公司:未严格执行建设工程监理规范,日常巡检未覆盖扶梯特种设备作业区域,未能提前发现临边防护缺失隐患,事发现场未及时制止作业人员挪动护栏、无防护高空作业等严重违章行为,监理巡查管控流于形式。

6.咸宁市某建筑设计院(项目代建单位):未履行项目统筹协调安全管理职责,未按合同约定组织总包、分包、监理等多方开展联合安全隐患排查;对各参建单位安全履职情况监督督促不足,项目整体安全协调管理失效。

(三)属地及行业监管履职不到位

1.浮山街道党委、办事处:安全生产属地管理责任落实虚化,安全生产 “一岗双责” 执行不细致;针对辖区在建项目特种设备作业开展监督检查频次不足、排查不彻底,长期未发现扶梯临边防护缺失、维保人员违规作业等突出隐患。

2.咸安区市场监督管理局(特种设备行业主管部门):未严格依照《特种设备安全法》规范开展在建电梯安装、维修作业监督检查;对已办理开工告知但未验收扶梯的现场维保作业疏于监管,对从业人员无防护高空违章作业失察失管,行业监管存在明显漏洞。

综合判定,本次事故是作业人员个人违规、参建各方企业主体责任悬空、属地与行业监管缺位多重因素叠加形成的一般生产安全责任事故。


三、事故责任划分及对应处理建议

(一)直接责任人员

张某军(维保作业人员):擅自拆除防护、无防护高空冒险作业,对事故发生承担直接责任,鉴于其已在事故中身亡,建议免予追究相关行政、刑事责任。

(二)9 名负有管理、监管责任人员处理建议

1.张某祥(某电梯公司代理维保主管):片区维保安全管理失职,员工安全教育、现场隐患排查流于形式,未及时纠正违章操作,建议由咸宁市应急管理局依法给予行政处罚。

2.郭某(某电梯公司安全质量经理):公司安全培训、现场安全抽查工作落实不到位,未督促作业人员执行规范操作,隐患整改闭环管理缺失,建议由市应急局实施行政处罚。

3.杨某朝(中某晟公司电梯工程负责人):电梯安装维保全过程现场管理缺位,对临边防护、作业人员违章情况管控不力,建议给予行政处罚。

4.邓某民(总包项目部安全总监):施工现场隐患排查不细致,未制止高空无防护冒险作业,安全现场监护制度未落地,建议给予行政处罚。

5.金某(监理公司总监理工程师):项目特种设备安全巡检缺失,未及时查处现场违章行为,履职不到位;相关问题线索同步移交市国资委另行处理,同时由市应急局予以行政处罚。

6.傅某义(代建设计院项目负责人):项目各方安全统筹协调、联合隐患排查工作未开展,对分包、总包安全工作失管失察;问题线索移交市国资委,同时实施行政处罚。

7.毛某(浮山街道党工委委员、副主任,党员):承担属地安全生产领导监管责任,监督检查不深入,建议将问题线索移交咸安区纪委监委依规依纪调查处置。

8.金某伟(咸安区市场监管局工作人员,党员):特种设备行业监管履职不力,对在建电梯违规维保作业失管,负有行业监管责任,线索移交区纪委监委立案调查。

(三)5 家负有主体责任单位处罚建议

1.某电梯有限公司武汉分公司:维保安全管理体系失效,从业人员管控、现场防护管理违规,由市应急局依据《安全生产法》《特种设备安全法》实施行政处罚;

2.武汉某机电设备有限公司(电梯专业分包单位):未落实电梯作业现场防护、警示管理要求,依法予以行政处罚;

3.武汉某机电设备有限公司(电梯分包主体):未落实电梯作业现场防护、警示管理要求,依法予以行政处罚;

4.咸宁某建设项目部上级总承包单位:施工现场统一安全管理、交叉作业监护不到位,实施行政处罚;

5.湖北某建设工程监理有限责任公司:监理巡查履职缺位,未及时消除重大现场隐患,予以行政处罚;

6.咸宁市某建筑设计院有限公司(代建单位):项目整体安全统筹协调职责未履行到位,依法给予行政处罚。

(四)属地、监管部门追责补充要求

1.责成咸安区浮山街道党工委、办事处向咸安区委、区政府提交书面深刻检查;

2.责成咸安区市场监督管理局向区委、区政府作出书面检查,全面复盘特种设备监管漏洞。


四、事故整改及长效防范措施

为彻底堵塞安全管理漏洞,杜绝同类高处坠落、特种设备安全事故重复发生,从党政监管、企业主体、执法管控三个层面提出系统性整改防范措施:

(一)压实党政监管责任,树立安全生产红线底线

全区各部门落实 “党政同责、三管三必须”,将特种设备列为安全监管重点,开展建筑施工特种设备隐患全覆盖排查,多部门协同形成监管合力。

(二)压实企业安全生产主体责任,严控特种设备高空作业风险

各参建单位严格落实《安全生产法》《特种设备安全法》,规范电梯安装告知、验收流程;严格特种设备作业人员持证上岗与常态化安全培训;完善高空临边作业防护设施,强制落实安全帽、安全绳等防护用品佩戴要求。

(三)强化行业监管执法力度,实现隐患闭环处置

住建、市监部门开展特种设备专项执法,重点核查设备检验、人员持证、现场防护、维保记录;建立隐患闭环销号制度,重大隐患落实整改 “五落实”;加大违章作业惩戒力度,综合运用罚款、停工、吊证、行刑衔接等手段强化震慑。














【来源】咸安区人民政府

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