合规风向标｜零售药店医保违规的常见风险点

国家医保局近日发布公告，约谈“中国四大连锁药店”之一的某某堂。这是国家医保局成立以来首次对连锁药店进行约谈。某某堂起源于云南，2014 年登陆深交所，被誉为"A 股连锁药房第一股”。随后，益丰药房、老百姓、大参林相继上市，共同构成中国头部连锁药房“四巨头”。目前，某某堂门店数量已突破万家（10255 家），位居行业第四，其中云南省内门店占比达 52.63%。

公告指出，某某堂违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第 38 至 40 条及属地医保服务协议，存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的门店代结算、购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，导致医保基金损失。相关违规门店已被处以暂停拨付、追回基金、违约金罚款或解除协议等处罚。

国家医保局在答记者问中披露了约谈的具体原因：鉴于某某堂旗下部分门店存在典型的违法违规使用医保基金行为，且其门店数量多、基金用量大，为防止风险扩大，基金监管司对其进行约谈，督促其加强管理、规范行为，切实履行主体责任，维护基金安全。

同时，国家医保局明确表示，将通过加大飞行检查力度、提升专项整治效果、强化日常监管及技术手段应用等方式，进一步加强对定点零售药店的监管。下一步，将结合检查情况，对问题严重的机构持续开展约谈。这标志着连锁药店强监管时代正式到来。

指在未真实采购或销售药品的情况下，虚构伪造处方及销售记录，通过空刷医保码（社保卡）骗取医保基金。

典型案例：店员空刷医保卡，药店被罚

2020 年 7 月至 9 月，苏州恒*堂药房在马某授意下，由店员吴某空刷医保卡套取基金 300 次，涉及金额 4 万余元。最终，该药店被退回骗保资金并处三倍罚款，合计处罚逾 12 万元。

典型案例：老板合议空刷骗保，构成诈骗罪

2014 年至 2015 年，杭州*康堂药店吴某、陈某合伙，指使营业员为空刷医保卡的参保人员提供现金或实物好处，套取医保基金 16 万余元。最终，二人因犯诈骗罪分别被判处有期徒刑 4 年 4 个月和 4 年 6 个月，并处罚金。

主要表现包括：将非药品（保健品、食品、化妆品等）串换为医保药品结算；将非医保药品串换为医保药品；或将低价药串换为高价药。

典型案例：串换药品被解除医保资格并罚款

2024 年 5 月，湖州南浔君*大药房因将保健品、非医保药品等串换为医保药品销售，涉及统筹基金支出 1.3 万余元。该局对该店作出解除医保服务协议、对相关营业员扣分并中止资格、追回违规资金并处三倍罚款（共计 4 万余元），以及移交公安机关处理的处罚。

典型案例：串换药品犯诈骗罪，获刑三年

2021 年，平湖市*阳光药房法人以“特殊病种免费配药”为诱饵，通过少给、调换药品等手段，骗取医保基金 81 万余元。其行为构成诈骗罪，被判处有期徒刑 3 年，缓刑 4 年，并处罚金 10 万元。

此类违规行为包括：通过买赠、免减等方式推销超出需求的药品；诱导参保人年底集中购药冲顶消费；为代配药人员超量多开贵重药品并提供转卖便利。

典型案例：超量开药被处两倍罚款

2023 年 5 月，武汉市*堂大药房因向参保人超量销售中草药，且部分饮片用量超过医保目录标注，涉嫌骗取基金 2200 余元。当地医保局责令其退回资金，并处造成损失金额两倍的罚款，合计处罚 6600 余元。

指向非医保定点药店或被暂停结算的药店出借医保系统，代为进行医保结算的行为。

典型案例：为非定点药店结算被解除资格

2023 年 5 月，遵义市某县*福大药房因涉嫌为非定点药店*仁大药房进行医保结算被查处。经查实，该店违规结算 60 人次，涉及基金 3700 余元。最终，该局对其通报批评、追回违规资金，并解除其医保定点服务资格。

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