日精录 | 《治中上焦之水的方子》

在成人体内，60~70%的质量是水。儿童体内水的比重更大，可达近80%。对于人来说，水是人体非常重要的物质。

水遍布人体周身。水是很容易出现问题，出现各种问题，因涵盖的面太广太细，治理起来并不容易。水湿在身体为患，变化多端，所以水无常形，兵无常势。水在人体内停滞，容易成腐败的水，身体容易发出腐败的味。

我们大概听见“脑水肿”“肺水肿”“面部浮肿”“全身浮肿”“脚肿”“关节炎”“中暑”“黄汗”等等，关于身体的部位水无法正常运转，使得水之废物蓄积于体内的各种病名。我们也统称为“水毒”。在《伤寒杂病论》的体系中，水气、湿、水饮、痰饮甚至痈脓都可称为“水毒”。

说水毒之前，需要说一说身体里的气，人体中没有纯气态的东西，只有偏气态的东西，或者气态和液态的结合，水蒸气，如人呼出来的气。如果气多水少的时候，就是“气滞”，诸如叹气打嗝、气窜，女性的唉声叹气。

这个淤堵的气滞，如果水湿多，象雾一样的形成的淤堵，我们叫做“湿气”。例如夏天的空气湿度大，内外交感，湿气还是气态的，雾也是气态的，雾形成了露珠才是液态，一个雾的浓度再高，在墙上就形成了露珠，在人体就叫做“水饮”。

水饮是液态的，如果厨房里的脏水久而久之凝结成脏东西，混在水饮中形成脏的结痂或者粘稠质的物质，叫做“痰饮”。他们是一个东西，只是程度和密度的不同。痰饮，如果偏向于寒性的，一般来说比较静态。如果偏向于热性的，就会滋生细菌，在肺里的，就是化脓性肺炎。说明同样是一块瘀阻，如果身体有热，就会滋生细菌发炎。所以痰饮和痈脓是寒热之辩。恶疮浓疮是身体热的人、吃太好的人得的。大户人家好生恶疮。痈阻是恶疾，生于外就是恶疮，生于内就是癌症。

这就是水在身体内从开始的水雾，到水湿、水饮，到痰饮、痈脓，甚至是癌症，渐步的过程。

水呢，又根据病位的不同，称为不同的”水“。“师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。”皮水和风水，水在表。正水和石水，属于里水。黄汗则是里虚，湿热郁积于外，通常身热、胸满、四肢头面肿。久伤气血，至痈脓。

《金匮》是以病机命名，气不化水，造成水停以后，它要泛溢，泛溢到哪？有深、重、表、浅不同的病情。在辨治思想上，以病之表、里、虚、实，肿势的在上、在下为纲，所以，这个治疗总原则为“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。

表现在身体上呈现一系列的证，比如目有卧蚕、腹满、胸满、身肿、喘不得息、汗出短气、心悸、苦冒眩、小便不利、肠鸣、身重、一身尽痛、身黄...等等

水之为患，主要的去水饮的经方药有茯苓、白术、猪苓、泽泻、木防己、白芷、椒目、葶苈子、大腹皮等。

当然大黄6g以内利小便，暂且也把它当成去水饮之药吧。麻黄也是最好的去水肿的药，特别是皮水。因为它打开孔窍。让水通过孔窍排出身体。半夏呢降水逆，去水热之结。桂枝和生姜，它们都有热能，另外又有一种向外打开的势能。热能相当于是太阳。太阳把水晒干，这是最常见的现象。

几个书中涉及到的名词

痰饮：是饮，不是痰，是中下之饮，胃肠间之饮

悬饮：半表半里肋下之饮

支饮：中上之饮

留饮：结在心下的饮

溢饮：在表的饮

水饮证的层面和相关药物，如果想深入了解，可以点击：

草药的故事 | 《去水饮之要药》

中焦的水证：中焦有饮证的时候，就是伤寒里面五苓散和苓桂术甘汤那套方子，它的套路就是上下解决。我们的大原则是在上从上解，在下从下解，在中间则双向解。一个问题在中间的时候往往可以双向解决，两头走。白术是气化中焦的，桂枝能够气化到肌肉，白术和桂枝的组合，叫做层层气化。苓桂术甘汤还加了茯苓，五苓散里面还有泽泻和猪苓。泽泻猪苓茯苓，都是往下利水渗水的药。

上焦水饮，胸腔有水：“膈间有支饮”，“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”。厚朴枳实这两味药《伤寒论》里胸满腹满都用。针对于胸部的水，《伤寒论》里给出的一个具体的药是葶苈子；如果说是有水饮的咳嗽，还给出了一味药，细辛，而且在水饮咳嗽的时候细辛往往配合桂枝。所以，水在胸部的时候，一般用到这样几味药葶苈子、细辛、厚朴、枳实，还有桂枝。细辛有了香味容易被阻挡，它的势能就在肺这个区域，胸这个区域。许多情况下咳嗽就用到细辛，内有寒饮也用细辛，细辛能疏通肺里面的孔窍，消掉肺里面的水湿。

《伤寒论》里去水饮的时候，就会用到桂枝，因为桂枝本来就是一个从中间向外的大势能。葶苈子好比防己，是一个淡渗和辛都有点的东西，其实是一个利水的东西，它的势能是在胸肺这个区域比较擅长，所以说“胸中有支饮，葶苈大枣泻肺汤主之”。还有厚朴枳实这样的药也开胸里面的气，有饮也会用到厚朴，它不仅是一个散的势能，还是一个燥的势能，也会有一些燥湿作用。胸水不用枳实，因为枳实酸。

再往表走，表水，用麻黄桂枝。但无论水是在中焦还是到表，都会用到白术。说明白术的势能可以一直往外走，但用在表这个区域要配合桂枝使用。水在表，最好的办法不是汗解，而是从水道解，生石膏就是一个聚气成形，跟表有关系的下行药，让宜散上去的能量凝结成水的下行药。

当水饮堵在肺里面致咳嗽的时候，肺这个层面更里一点，用五味子，五味子酸收更厉害，一酸一收，下行势能更强，就会更走里，厚味则走里。跟肺跟里面有关系的，尤其是以咳嗽为主证的就使五味子作为下行药。所以五味子的势能更往里，它可以解决肺这个系统的下行问题，生石膏解决表这个系统的下行问题。有的时候生石膏五味子也会同用，比如厚朴麻黄汤。

如果往表的水是热性的，表水热，《伤寒论》里面提出了两种方案。如果不是很热，用麻黄和生石膏的组合利表水但是如果是真正的热证，如果说有黄疸，用茵陈。茵陈是淡淡的有香味的药，有一点淡，有一点微凉，有一点微苦，有一点香味，夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲、竹叶、连翘，所有这一类味道的草药都利湿热都利黄疸。关于五味子细辛和麻黄生石膏的组合，这两样药物组合妙趣无穷。

水饮在中下焦：水饮到了下焦，就不再使桂枝和白术，病在上从上解，病在下从下解。水饮在下焦，用泽泻猪苓茯苓滑石这样的利势能药物。一切有和茯苓泽泻相类似作用的淡渗的药物都利下焦。如果再合上点热象的话，加大黄，大黄除下焦一切瘀堵。利下焦水的还有椒目。总之是一个原则，病在表从表解，病在里从里解，病在中间，两头解。

夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。

苓桂术甘汤

茯苓四两  桂枝三两  白术三两  甘草二两

上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

这个方子在临证上运用很广泛。这是治中焦水饮的主方，多数治水饮的方子也是由它变化而来。

“心下逆满”，水饮囤积中焦则有心下满；气化上行不能顺畅，人体就会有心下“逆”的感觉。

“气上冲胸”，这是类似于奔豚的反应，虽然不是起自脐下，原理是一样：水湿不能顺畅气化上行，到胸部就阻塞住了，就会有气上冲胸之感。

“起则头眩”，蹲下站起来头就晕，严重的甚至什么都看不见，要扶墙。人体是一个整体，当我们说脾胃有水湿的时候，不是说水湿仅仅在脾胃，而是以中焦脾胃为主。事实上有湿证的时候全身哪里都会有水湿，比方说脸会肿，舌头会胖大，小肚子也比平时明显，等等，自然大脑里面多少也会有水湿。大脑水湿多，就会头昏不清醒；水湿多则滞则血液循环也不会好，蹲下一站起来，大脑供血不上则眩晕。

“脉沉紧”脉沉，邪气在里；紧主寒，亦主束缚而不通畅。这是湿证有可能出现的脉象。但脉象这个东西不是绝对的，有时候中焦水湿也未必就现这个脉象，临证上缓脉弦脉也很多。

“发汗则动经，身为振振摇”，前面我们学过，表有水湿是大青龙发之，大青龙里有桂枝麻黄发汗，合生石膏下行还能利尿。此处水湿主要是在下焦不能去，还会在肌肉经络里窜行，身体便会“振振摇”。

方中的几味药都是之前学过的。先说炙甘草，因为这个药不好解释，按说甘甜的药是会助长水湿的，这里怎么会用？可以从这两个方面来理解：第一，胃的功能弱（或云津液虚，水湿和津液不是一回事，水湿是淤阻，津液是已被吸收利用的能量），就算要攻淤阻，也是可以加炙甘草的，比如调胃承气汤就是承气汤加上了炙甘草。后面的五苓散（桂枝、茯苓、白术、泽泻、猪苓）就没有炙甘草，看其证是实证更明显，而胃虚不明显。这两个方子主要还是以胃的功能来区别立方的。第二，水湿去掉，也就是邪气去了，需正气来填充，脾胃虚者，恐津液难以速生，正不来则邪来，水湿就有可能还会再次囤积，所以也可以用炙甘草。我们现在的炙甘草是蜜炙的，一般认为《伤寒》里的炙甘草事实上就是直接炒或是炙的，并不加蜜。我赞同这个说法。几个祛饮的方子都有炙甘草，而且用量不轻，如果蜜炙的话，恐有滋腻助湿之弊。

相比桂枝，白术香气温厚，走散力不强，气化的主要是中焦区域，擅长化中焦脾胃的水饮。

茯苓将不能气化的水饮从下焦水道通利出去。

桂枝的气化之力是往肌肉走的，走的是大循环。桂枝的用量比白术还多，因为《伤寒论》的思路注重整体，注重人体的大循环。人体的能量气化出表，剩余的才能代谢为尿液排出体外，这是一体之运行。就像蒸笼的原理，水蒸气上不去，也就没有凝结的水珠滴下来，只是一团不运行的水凝聚在锅子上面。

桂枝这味药在经方里似乎是无所不能的，是出现频率最高的药之一，表证用它，里证用它；水湿痰饮瘀血用它；虚实寒热也都能用它。这当然不能理解为桂枝通治百病。经方的治病治的不是病，治的是人体的秩序和循环。桂枝是走体表大循环的，只要需要走外的力量，需要建立从脾胃到肌肉的大循环，桂枝就都能用上。

这个方子的思路就是桂枝白术层层气化，茯苓淡渗利水，甘草善后。

十枣汤方

《伤寒论》第152条：太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其漐漐汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

十枣汤方

芫花(熬) 甘遂 大戟

上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱；得快下利后，糜粥自养。

《金匮要略》：脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。

十枣汤方

芫花(熬)  甘遂  大戟各等分

上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末。强人服一线匕，赢人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。

看后面的证，“其人漐漐汗出，发作有时，头痛”，这是表未解，后面又说表解了，只是里未和，要用十枣汤这样的至猛至烈之药来攻。这显然是有错简的。我们不管错简，只就事论事来说这十枣汤。条文中符合的证应该是：“心下痞硬满、引胁下痛”和“不恶寒”。

“心下痞硬满”这是大陷胸汤的证，后面还有引胁下痛。心下是偏里的区域，胁下是偏半表半里的区域，都痛，说明是结在半表半里的饮证，结得满坚。连三焦和呼吸消化道的区域都牵连上了。同时还有不恶寒，说明不是阴证寒证。那这个时候就可以用十枣汤来攻了。

如果结得够坚够满，够严重的话，一般都要使用甘遂、芫花、大戟这样的毒药才能去。

甘遂、芫花、大戟都是毒药，是大泻之物，能够把人泄虚脱了，说如果说津液不足，能量不够的人万不可用。这三味药都是泻水破结的偏性极强的药，所以得用大枣煮水来送服。大枣是甘的，甘则有缓之性，能缓和药性；大枣还能建中，能护胃气。这里大枣可以多用，肥者十枚，应该是上百克的剂量。煮成浓汁，送服药末。这三味药都极峻烈，所以服得很少，等份研成末，一共服一钱匕。一钱匕据考证大概是1.5到1.8克。这是竣下之药，服了会水泻无度，需身体强壮的人才能这样攻，身体稍弱的只能服一半，也就是不到一克。且只能服一次，若病未除，最多再加服一半的药量。有些肝硬化癌症的晚期患者，就算有满硬痛的证，如果在气血功能上现阴证，也不能用这样的药来攻，攻则促其速死。初学者先不要试用这样的方子，就算不是初学者，也宜先用大黄芒硝来攻，确属中病而力量不够再考虑用这个方子。

如果是肋下有水，不用甘遂，可用大柴胡。

大青龙汤方

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

大青龙汤方

麻黄六两(去节)  桂枝二两(去皮)  甘草二两(炙)  杏仁四十个（去皮）  生姜三两（切）大枣十二枚  石膏如鸡子大(碎)

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。

这是适应水饮在表的情况，主要证状是病溢饮者，当发其汗。其组方思路为麻黄桂枝发汗，杏仁宣散助麻黄发表；姜草枣补津液；有微热加生石膏。

想要更加详细了解大青龙汤方，请点击：日精录 | 《大青龙汤》

病在表从表解。大青龙和小青龙能够袪表的寒也能够袪表的饮。

小青龙汤方

麻黄三两(去节)  芍药三两  五味子半升  干姜三两  甘草三两(炙)  细辛三两  桂枝三两(去皮) 半夏半升(洗)

上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

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溢饮是体表的水饮。大青龙汤、小青龙汤本是解表类的方剂，在这里用于祛表之水饮，由此可见，经方讲究的是势能，其势能是从表排病，自然是任何病都排，不限于表寒和表饮。

木防己汤方

《金匮要略》中：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防已汤主之。虚者即愈；实者三日复发，复与不愈者，宜木防已去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己汤方

木防已三两  石膏十二枚(鸡子大)  桂枝二两  人参四两

上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

木防己去石膏加茯苓芒硝汤方

木防已二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两 

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

这两个方子是治膈间支饮，膈间是比肺区稍下一点的区域。主证是“其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”。“色黧黑”瘀血证多见，“心下痞坚”是痞证，在这里却都指向饮结，何以见得？因为有明显的喘满反应，也就是肺区的胀大，所以是饮结。如果合参的证是消谷善饥、其人喜忘之类便是瘀血；合参呕、利、心下按痛之类则有可能是痞证。由此可见多证锁定答案的重要性。

木防已汤里的桂枝温煦司气化，水饮气化上行遇石膏之寒凉则凝结成水而下行，从小便排出。木防己这味药是开水道的。木防己，苦辛寒破，泻水结。比茯苓多了寒破，但没大黄芒硝那么寒破。适合如寒如热，如虚如实，中间模糊地带往往用这个药。

建中不用炙甘草和大枣，而用人参，有可能是因为中焦结滞严重，从“坚”“黧黑”“沉紧”就可以看出结滞之重，所以避用甘甜之缓。

其主方思路是桂枝往外气化，木防己开水道，人参是正气填充。

说“虚者即愈”，“实者”会复发，这里明明就是实证，又何来虚之一说？从上下语境来看，可能指的是结滞的程度，结的程度轻的相对为虚。

若结得严重的，复发后再用前方也不能愈，因为不用大黄芒硝类的药是下不干净的，所以后面有一个变化方，去石膏加茯苓和芒硝。这是饮结坚满的正治方，适用于不太热，结得没有那么厉害，但又痞坚的情况。结得足够坚结的话，需要用芒硝来散坚结。饮在中焦，可上下开路。

黧黑，说明不那么热，结得不太狠，但又痞坚，所以用了防己芒硝党参生津液，用参说明还要顾护胃的津液，说明在模糊地带。可根据实际情况选择用不用芒硝，用不用人参。

去石膏是因为要用泻药从里来解，芒硝成了主导势能之药。用生石膏化水走小便的话，小便主要是与表相关的，这里去掉石膏正是示之以表里法度。

这个方子说明伤寒论法度有多精妙。从这个方可学习用药的分寸，进退的法度。

泽泻汤方

《金匮要略》中：心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

泽泻汤方

泽泻五两 白术二两

上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

主证为头眩晕，以头晕为主证的水饮证。支饮，饮在中上。

白术上行司气化，泽泻下行开水道。这个方子的特别之处在于泽泻的剂量，远远大过白术。

这里泽泻用得多，五两，当人因为水饮而发生头晕的时候，这个水是有点往上冲的，所以这里加大了向下渗利的力量。

厚朴大黄汤方

《金匮要略》中：支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

厚朴大黄汤方

厚朴一尺  大黄六两  枳实四枚

上三味，以水五升，煮取三升，分温再服。

适应于以胸满为主证的水饮证。以胸满为主的饮，其实就是又有胸满，又有饮。于是就用了治胸满的药：厚朴枳实，再加上袪饮的药：大黄。厚朴与枳实合用，既治胸满，也治腹满。

组方是小承气汤的路线，证上却说为饮，且有胸满。胸满为病在上，上病下治似有不妥。

但在临证中有可能出现这种情况：下焦有实热，同时中上焦有水饮，表现为不想喝水，胸满，或舌头胖大水滑，用泻药将下焦的实热去了，就想喝水了，胸也不闷了，无须专门加祛湿药也能解决。这就可以提出一个问题：如果中焦水饮和便秘同样严重，何大局？当然便秘是大局，因为表里排病出口的畅通对大循环的影响是更重要的。

这个方子并不严谨，大黄严格意义上也不是一个袪饮的药，大黄用于袪饮必须是合热象。

葶苈大枣泻肺汤

《金匮要略》中：支饮不得息，亭苈大枣泻肺汤主之。

葶苈大枣泻肺汤方

葶苈(熬令黄色，捣丸)如弹丸大  大枣十二枚

上先以水三升、煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。

方子很简单，葶苈子和大枣。葶苈子辛而轻，擅长走上焦，既能祛痈脓，也能宣通水道，所以这个方子既治肺痈，也治肺水。葶苈子的寒热倾向不明显，根据具体的情况，可合相应的热药和寒药来建立势能。

这是咳满正治方。饮在肺这个区域，而且造成呼吸有点困难。肿痈喘不得卧也是葶苈大枣泻肺汤。其实饮和脓本身就是相近似的东西。相类似的东西，同样的工具也能解决。

小半夏汤方

《金匮要略》中：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

小半夏汤方

半夏一升  生姜半斤

上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

适应于治心下有支饮，有呕，呕而不渴。

其组方思路为半夏散结降逆，生姜健胃袪饮。这两味药放在一起，是一个止呕的方子，也能袪饮。

己椒苈黄丸方

《金匮要略》中：腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

己椒苈黄丸方

防己  椒目  葶苈(熬)  大黄各一两

上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半两。

己椒苈黄丸治下焦之饮，腹水可归入这一类。

“口舌干燥”是里饮常见的证，也是腹水常见的证，这种干燥是口腔缺津液，未必就想喝水。当然，这个逻辑不能反推，不能说有这个证就一定是水饮，更不等于有腹水。之前讲肺痈有一个“胸满口燥”的证；在第二十二讲温经汤的条文里有一个“唇口干燥”是主瘀血。其原理都是一个，下焦有瘀堵牵制了能量，上焦的末端便容易缺少津液。

这个方子里的防己、葶苈子和椒目是治水的，椒目是花椒里面那个黑色的籽。大黄通治中下焦之瘀堵。此方作丸剂是为了更能入下焦。四味药均为开水道之药。攻伐之力很大，连甘草都没有。此方治腹水，可以合方。阴证病人，可以干姜附子调大剂量，与此方小剂量合方治腹水。

有一位肝衰竭腹水即将去世的病人，在去世的当天用这个方子做汤剂，喝下去不到15分钟，病人的大便就通了，排下来的水液几乎和喝下去的药是样的颜色，可见胃气将绝，不能消化吸收了，但病人坐在马桶上说很舒服，说一排出来，口里就生津液了，之前嘴里干燥得难受。处理这种垂危病人常常会对中医药的作用产生更深的认识，只要按照正确的理路来，是完全可以维持一个病人基本的生存质量的，无须用插管切割之类的手段。这个病人就是用中药维持到最后，临终的当天也没有痛苦，能和家人说说笑笑，大便吐痰之类的行为都是自理。

五苓散方

《金匮要略》中：假今瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

五苓散方

泽泻一两一分  猪苓三分(去皮)  茯苓三分  白术三分  桂枝二分(去皮)

上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

适用于中焦水饮，反水吐水等水逆证，头眩晕，脐下悸。亦治水饮有热，渴而欲饮，饮不解渴。

其组方思路为桂枝白术层层气化，泽泻猪苓茯苓淡渗利水。

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《外台》茯苓饮

《金匮要略》中：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。

茯苓饮

茯苓  人参  白米各三两  枳实二两  橘皮二两半  生姜四两

上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里，进之。

其主要证状为饮证吐后胃部虚弱不适，气满不能食。

其组方思路：茯苓白术袪饮，生姜健胃袪饮，人参补胃虚，枳实橘皮开气滞。组方驳杂而温柔，作为一个善后方，适用于病人大局已经解决的差不多，但还有一点胃虚胃弱、水饮胃胀。

人参是饮证的禁忌。此方是善后之方，“自吐出水后”，吐法后还有点饮的残留，胃己经很虚了，用人参振奋胃，水饮用白术来化。吐完后空虚，空虚即有气聚，气用陈皮来散。陈皮最大的妙用是治打嗝，治肠胃间之气；人参在吐法后填充正气，生津。

此方是处理特殊情况的，但现在成为了健脾的通药。总而言之有点气滞，有点胃胀，有点水饮，有点胃弱都能用得上。当不知道该怎么办的时就使这种方子。

桂苓五味甘草汤方

《金匮要略》中：青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，困复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

桂苓五味甘草汤方

茯苓四两  桂枝四两(去皮)  甘草三两(炙)  五味子半升

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。

这个方子适应证于水饮咳嗽有气冲者。

主要证状是多唾(口腔里的津液比平时多)、口燥(身体有水饮)、小便难，这几个证合参指向水饮。同时还有气冲、厥逆、冒、面热这样的冲逆证，说明大循环运行不起来，不能达表则四肢冰凉，能量雍塞于上则头部眩冒而面热。

这个方子桂枝使用得多，先让大循环达表，再用五味子敛而下行，通利小便。用了茯苓，却没有用白术，因为中焦的痞满不明显，有桂枝司气化就够了。炙甘草建中补津液。

接下来的这几个方子，讲的是以水饮为主的咳嗽，是前面的咳嗽篇的一个补充，讲咳嗽是由水饮引起的怎么治。几个方子组方思路基本一致；祛湿，加宣散。细辛，能祛湿，也能宣散；半夏是散结降逆；杏仁是宣散；茯苓是祛湿；干姜温阳，温阳的东西也能够气化祛湿；五味子加强向下势能，是帮助排咳嗽的。这一套组合，组合来组合去，有些细微的区瓢但二言以蔽之，就是一个样水饮加宣散，故治水饮引起的咳嗽。

苓甘五味姜辛汤方

《金匮要略》中：冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂芩五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。

苓甘五味姜辛汤方

茯苓四两  甘草三两  干姜三两  细辛三两  五味子半升

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半开，日三服。

服了前方，冲气的反应降下来了一些，咳嗽却加重了，同时有胸满，将桂枝去掉，加了干姜和细辛，说是治其咳满。细辛宣通肺这个区域的，治咳常和干姜合用。干姜温中增强胃功能，要想治咳单是宣通还不够，还要增强能量。当然，前提偏津液虚偏寒的咳嗽才有效。

咳满正治方：葶苈大枣泻肺汤，不寒，有点偏热。如果寒，正治，苓甘五味姜辛汤。

桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方

《金匮要略》中：咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。

桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方

茯苓四两  甘草二两  细辛二两  干姜二两  五味子  半夏各半升

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

主要证状是咳嗽，眩晕，呕吐。适应于中上焦水饮咳嗽有呕吐眩晕者，水饮咳嗽的最典型的方。

其组方思路为细辛干姜半夏的组合，就是一个袪水饮的组合。细辛的香味很激烈。香味越激烈，越能袪水饮。没有用所谓的止咳药，这个咳嗽是水饮引起的，只用了一味细辛疏通。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

《金匮要略》中：水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

茯苓四两  甘草三两  五味子半升  干姜三两  细辛三两  半夏半升

杏仁半升(去皮尖)

上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服

这里说“水去呕止”是指里水去了，但又发生表的浮肿，这时候应该加麻黄和杏仁向表宣散。病人有“痹”，也就是表虚的麻痹类反应，用麻黄会宣散太过，更增其表虚，所以不用麻黄。这种情况用干姜和甘草是可以的，温中补津液；细辛也可以用，细辛是一味从肺区向上宣散的药，其势能主要是留在肺里。麻黄没有明显的辛香，只有微微的麻涩味主要是宣通从肺到体表的孔窍。

一般来讲，气味重的药，势能容易被肌体阻挡截留；气味轻，或者接近于无色无味的药，势能比较精微，则更能走到末端和细微的地方去，比如附子、麻黄、生石膏就是这样的药。

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤

《金匮要略》中：若面热如醉，此为胃热上冲熏英面，加大黄以利之。

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方

茯苓四两  甘草三两  五味子半升  干姜三两  细辛三两  半夏半升  杏仁半升  大黄三两

上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

主要证状是水饮咳嗽，面热如醉。

其组方思路为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。