外卖骑手作为新就业形态劳动者，日常穿梭于城市街巷，工作中意外风险较高。平台为骑手投保商业意外险，同时国家推行新就业形态就业人员职业伤害保障，双重保障本应守护骑手权益。但实践中，职业伤害保障理赔后，商业保险能否再赔、伤残标准如何认定、免责条款是否有效，成为理赔争议焦点。本周，池燕律师将结合广州市增城区人民法院作出的（2025）粤 0118 民初 4790 号人身保险合同纠纷案例，为大家厘清新业态骑手保险理赔的法律边界，守护骑手合法权益。
案情简介
原告吴某是美团众包骑手，平台每日收取 2.5 元为其投保被告中国平安某有限公司广东分公司的美团众包骑手专项保险（新职伤），保险期间为 2024 年 1 月 23 日 10 时至次日 1 时，保单约定意外伤残保额 60 万元、意外医疗保额 5 万元。
2024 年 1 月 23 日，吴某送餐途中发生交通事故，致左侧闭合性胫骨平台粉碎性骨折，自行委托鉴定构成十级伤残，支出鉴定费 3276 元。吴某已通过新就业形态职业伤害保障获赔医疗费 29307.58 元、一次性伤残补助金 60516 元，另有 6189.34 元医疗费未获赔。
吴某向保险公司主张赔付伤残赔偿金 60000 元、医疗费 6189.34 元、鉴定费 3276 元，保险公司以吴某已获职业伤害保障理赔、保单约定免责、伤残鉴定标准不符等为由拒绝赔付，双方遂诉至法院。
裁判结果
广州市增城区人民法院经审理作出如下判决：
1.被告中国平安某有限公司广东分公司于判决生效之日起十日内，向原告吴某支付医疗费1000 元；
2.驳回原告吴某的其他全部诉讼请求；
3.案件受理费 1785.39 元，由原告吴某负担 1735.39 元，被告保险公司负担 50 元。
池燕律师解读
（一）关键一：“新职伤赔了，商业险就不赔” 的条款，无效！
法院明确认定：保单中 “若被保险人符合新职伤情形，保险人不承担人身伤亡保险金给付责任”，属于免除保险人责任的格式条款 。依据《保险法》第 17 条，保险公司必须对免责条款履行提示 + 明确说明义务，未举证证明已履行的，该条款对被保险人不生效。
同时，新职伤是国家法定兜底保障，商业意外险是自愿商业保障，二者性质不同、互不冲突。保险公司以 “已获新职伤赔付” 为由拒赔商业险，违背保险初衷与公平原则，法院不予采纳中国政府网。
（二）关键二：伤残标准按合同约定，而非自行鉴定。
保险合同明确约定适用 《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），该条款是责任范围约定 ，非免责条款，对双方具有约束力。
吴某自行按人体损伤标准鉴定为十级伤残，不符合合同约定；法院委托重新鉴定，结论为不构成保险伤残，故伤残赔偿金 6 万元不予支持。
（三）关键三：医疗费按合同约定限额赔付。
保单明确约定：职业伤害所致医疗费保额 1000 元，属于双方约定的赔偿范围，合法有效。吴某已获新职伤赔付大部分医疗费，本案主张的后续医疗费超出 1000 元，法院按约判决保险公司仅赔1000 元。
（四）关键四：自行委托不符标准的鉴定费，自行承担。
吴某单方委托的鉴定，因标准与合同冲突，不具关联性，由此支出的3276 元鉴定费属于不必要开支，由吴某自行承担。
律师提醒：意外险理赔伤残，必须严格按保单载明的保险伤残标准鉴定，否则鉴定费自担、结论不被采信。
法律法规
《中华人民共和国保险法》
第十七条 采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》
第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等保险凭证上，对免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号作出提示的，法院认定履行提示义务；以常人能够理解的方式解释说明的，认定履行明确说明义务。
《新就业形态就业人员职业伤害保障办法（试行）》
新职伤系国家为新业态劳动者设立的法定保障制度，与商业意外伤害保险性质不同、不冲突，劳动者可依法同时主张两类保障待遇。
本案是新业态骑手保险纠纷的典型判决，清晰回答了三大核心问题：
1.新职伤赔了，商业险仍可主张，保险公司 “一刀切” 免责条款未提示说明的无效；
2.伤残理赔必须按保险合同约定标准评定，自行鉴定可能不被采纳；
3.医疗费按合同限额赔付，鉴定费不合理支出自行承担。
每一位奔波在路上的劳动者，都值得被法律与保障守护。遇到保险拒赔、理赔争议，及时咨询专业律师，理性维权、合法求偿，让保障真正落到实处。
池燕律师
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惠州市商业交流合作协会第三届法律顾问团 成员
惠州市涉外法律服务团 成员
惠州市惠城区新阶联 监事
部分荣誉
广东青年律师“千优百俊”人才计划第十四届培训班评为优秀学员
广东律师民法典网络普法宣传代言人
广东省妇联、南方日报共同举办的民法典普法代言人评选活动（妇联专场）荣获 十大“民法典普法代言人”
第八届惠州市律师协会优秀委员
惠州市司法局、惠州市普法办公室授予的《午间说法》“金牌普法好声音”
惠城区公共法律服务工作先进个人
2022年度“优秀村（社区）法律顾问”
惠州市司法局授予“二十佳一村（社区）一法律顾问”
2023年度惠州市律师协会公共委优秀委员、公司法委优秀委员
惠东县司法局授予2023年度十佳村(社区)法律顾问
2024年度九三学社惠州市委员会优秀社员
惠州市律师协会第二届青年律师民事论辩赛“最佳青年律师辩手”
热心公益
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