Source: JoAnn V. Pinderton. Climacteric. 2017; 20:293-295.
翻译审校：白巧媚 林元 （福建省妇幼保健院）
有证据表明，对于绝经期妇女来说，小于60岁或绝经10年以内无禁忌证，全身激素治疗对缓解更年期潮热、睡眠障碍和预防骨质疏松的益处大于风险。这一结果与2016年修订的绝经期激素治疗全球共识声明一致。当妇女健康研究（Women’s Health Initiative，WHI）的最初结果公布后，接受激素治疗的妇女和她们的处方医生普遍存在着恐慌和担忧，因为激素治疗增加发生心血管疾病、乳腺癌、静脉血栓栓塞事件（venous thromboembolic events，VTE）和脑卒中以及痴呆的风险已被确定。然而，在最初结果公布的15年后，WHI发表了长达13年的长期随访以及新的随机试验和观察数据的额外结果分析。
顾问组的23名专家（国内和国际专家）审查了所有已发表的关于绝经期妇女激素治疗的关键数据。审查不限于一项研究，一个国家或一个产品的调查结果。专家们就激素治疗对心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和糖尿病；乳腺癌、子宫内膜癌、肺癌、结肠癌和卵巢癌；骨质疏松和骨折预防；情绪和认知；血管舒缩症状（vasomotor symptoms，VMS）；生活质量和经济问题；肝脏和胆囊；肌肉骨骼和关节；特殊感官（皮肤，眼，耳）和泌尿生殖系统问题的影响进行了回顾性调查。评估的特殊人群包括早绝经妇女，无论是自然绝经、还是手术引起的绝经，那些有BRCA基因为降低风险而早期行卵巢切除术的妇女，以及由于持续潮热、骨质疏松或关注生活质量而需要延长治疗持续时间的妇女。顾问组以及2016~2017届NAMS理事会评估了相关证据的级别，提出了关键要点，并确定了在给出明确建议之前所需要开展更多研究的不确定的学术领域。
2017年NAMS激素治疗立场声明长约10000字，在2017年7月印刷出版之前发表。除了综合每一节的回顾和要点，声明还确定了优先研究的重点，并在最后提供临床建议。NAMS的希望是，这个激素治疗立场声明将使得关于开始、继续或停止激素治疗的建议是以证据为基础，而不是基于担心害怕，且治疗建议应出自于了解所有相关文献的医生。NAMS激素治疗立场声明的完整科学背景报告长度超过40000字，可在NAMS网站上查阅。
NAMS顾问团和NAMS理事会认识到，WHI是迄今为止进行的最大和最长的随机、盲法试验，但这些发现不能适用于早期绝经就开始激素治疗的妇女。WHI参与者的平均年龄为63岁，绝经13年，而且令人困扰的VMS患者的入选人数也有限。
WHI和13年的累积随访提供了有关使用标准剂量的结合雌激素（conjugated equine estrogen，CEE）联合强效合成孕激素的非常重要的信息。然而，对于女性个体来说，根据已发表的文献进行共享决策，将可以评估特定的健康风险和治疗目标，以及包括启动或持续激素治疗带来的潜在益处和风险。最近美国预防服务工作组证据草案审查对于激素治疗用于预防慢性疾病给予D级推荐，忽略了持续受VMS困扰的女性症状缓解的需求、激素治疗用于预防骨质疏松症和骨折的疗效、许多接受激素治疗女性生活质量的提高，以及使用低剂量阴道雌激素治疗对雌激素缺乏相关的泌尿生殖道症状的缓解。
当谈到决定激素疗法时，个人的情况不可能适用于全体。有许多不同类型的激素疗法制剂，较低的剂量似乎更安全，不良事件较少。另外，观察数据显示经皮给药治疗，发生VTE和脑卒中较少，为那些希望继续激素治疗的适龄妇女提供了选择。有子宫需要预防子宫内膜癌的妇女，如果考虑应用雌激素，可选择微粒化黄体酮（在E3N研究中显示，对乳腺癌风险影响较小）和新的组织选择性雌激素复合物CEE加苯卓昔芬，后者是无孕激素的组合来保护子宫，可以缓解潮热和睡眠障碍，预防骨质流失和缓解阴道症状，而不会出现子宫出血或者乳房胀痛等传统雌激素/孕激素组合带来的不良反应。
NAMS希望激素治疗立场声明中的建议能消除对激素治疗意见的恐惧，让基于证据的共享决策来决定在任何时间点对于女性来说什么是最好的。但在长期使用期间，有必要进行持续评估和重新评估。降低剂量或经皮疗法可能会对个体女性更有益。
针对NAMS的2017年激素治疗立场声明的主要发现
激素治疗的最明显的好处是，如果没有禁忌证，对年龄小于60岁或在绝经期开始10年内的高危人群的VMS的治疗和骨质疏松的预防。
开始使用激素治疗的绝经年龄和时间是影响激素治疗“受益-风险比”的重要决定因素。
除了女性的健康风险之外，女性的激素治疗风险可能因不同类型、剂量、持续时间、给药途径、开始时间以及是否需要孕激素而有所不同。
治疗应该个体化，而且使用获得的最佳证据来最大化利益和最小化风险，并定期重新评估继续或停止激素治疗的益处和风险。
尽管名人炒作，但复合激素治疗缺乏安全性和疗效数据，不受政府监管，并具有独特的复合风险，包括对无菌、杂质，过量或不足量的担忧，这可能增加癌症风险，而且缺乏对潜在风险提供警告的标识。
对于60岁以上开始接受激素治疗的女性，尤其年龄超过70岁，或者绝经期开始超过10年或20年的女性，使用激素治疗的“受益-风险比”令人较为不满意，因为随着女性年龄的增长，心脏疾病、卒中、静脉血栓栓塞和痴呆的绝对风险也随之增加。
激素治疗对冠心病（coronary heart disease，CHD）的影响可能因与妇女年龄和/或绝经期时间长短相关的激素治疗开始时间的不同而不同。数据显示在年龄小于60岁和/或在绝经开始10年内开始激素治疗的妇女中，冠心病的风险降低；然而，对于在绝经开始10年后或20年后开始激素治疗的女性，冠心病的风险增加。
在对年龄小于60岁和/或在绝经期开始后10年内的女性的meta分析发现，全因死亡率显著降低。但是，没有证据支持绝经期超过10年的妇女开始激素治疗对此有保护作用。
临床情况
延长激素治疗
根据WHI随机对照试验，长时间使用雌激素治疗似乎更比雌激素/孕激素疗法更有益。
降低风险的方式包括使用较低剂量的雌激素和孕激素，经皮疗法以避免肝脏首过效应，以及不需要孕激素就可以保护子宫内膜的CEE与组织选择性雌激素受体调节剂苯卓昔芬。
仅出现阴道症状的女性
对于令人烦恼的阴道或泌尿系统症状，用非处方药治疗并没有缓解，也没有使用全身激素治疗的指征，推荐使用低剂量阴道雌激素治疗或其他治疗方法（欧司哌米芬或阴道给药的脱氢表雄酮），并可在指定的期间内持续使用。低剂量阴道雌激素的吸收最小，其水平在正常绝经后水平内。根据1年安全性研究，低剂量阴道雌激素在使用中无需孕激素配合。
特殊女性人群
早绝经
对于低雌激素，原发性卵巢功能不全或早绝经的妇女，无论是自然的、手术的还是人工诱导的，并且无禁忌证的，推荐使用激素治疗，直到至少绝经的中位年龄（52岁），这是由于观察数据显示，激素治疗在预防骨质疏松症和骨折、心血管疾病、认知和情绪问题、更年期综合征、性功能减退和帕金森病等方面的益处超过风险。
乳腺癌家族史
观察性研究表明，使用激素治疗并不会进一步改变有乳腺癌家族史的女性乳腺癌的风险，但在咨询激素治疗时应该对家族史进行评估。
BRCA基因阳性但未患乳腺癌的妇女
对于已经接受降低风险的双侧输卵管卵巢切除术的BRCA基因阳性女性，观察数据显示，在考虑单一个体的基础上，全身激素治疗至中位年龄可以降低与雌激素过早缺失有关的健康风险，并不会增加乳腺癌风险。
伴有VMS的子宫内膜癌和乳腺癌生存者
对于既往有雌激素敏感性癌症的女性，通常不建议使用激素治疗。应使用经过检测的和有效的非激素或补充疗法。如果不成功，全身性雌激素可以应用于持续性症状，经过详细的咨询并与肿瘤科医生协商后，所做出的决定应该是有令人信服的理由。
早期子宫内膜癌或乳腺癌伴有泌尿生殖道症状
在有限的观察资料基础上，患有早期子宫内膜癌或乳腺癌妇女使用低剂量阴道雌激素治疗癌症复发的风险似乎是最低的，乃至近似于零。但是治疗决策应该在非激素治疗失败后与肿瘤科医生协商一起作出。
激素治疗的潜在风险
总结
在最近发表的2017年NAMS激素治疗立场声明和激素治疗指南中，NAMS重申了激素疗法对有VMS的绝经期妇女或骨质流失高危妇女，特别针对年龄小于60岁或在绝经期开始10年内妇女的安全性和有效性。NAMS鼓励专业人员使用基于循证证据的个体化共享决策、个体女性独特的健康风险以及使用持续监督和定期再评估，找出合适的类型、剂量、期限、制剂以及激素治疗的持续时间。
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