4月1日起正式施行！医保监管新规解读，这些行为将被处罚

近日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《细则》），这部新规将于2026年4月1日起正式施行。

《细则》对定点医药机构、参保个人等的欺诈骗保情形作出了明确界定，进一步扎紧了医保基金监管的制度笼子，守护好人民群众的"救命钱"。

一、哪些行为属于骗保？新规明确界定

✅ 定点医药机构五类违法行为将被处罚：

1. 组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售
2. 将非医药费用纳入医保基金结算
3. 将非定点或暂停医保服务机构的费用纳入结算（急救、抢救除外）
4. 将已结算费用再次结算
5. 以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出

✅ 参保个人六类骗保情形：

1. 凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药并享受医保待遇
2. 故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医保经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还
3. 在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益
4. 长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品
5. 将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益
6. 其他以骗取医疗保障基金为目的的情形

二、违规将受到什么处罚？

1️⃣ 未按规定使用药品耗材追溯码

由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款。

2️⃣ 骗保行为处罚

处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

3️⃣ 个人骗保处罚

造成医疗保障基金损失1000元以上的，暂停参保人员医疗费用联网结算3个月，每增加100元增加暂停联网结算1个月，1900元以上的，暂停12个月。故意骗取医疗保障基金的，直接暂停12个月联网结算。

三、新规核心要点解读

《细则》进一步明确了：

• 通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使、引导他人冒名或虚假就医、购药，可以认定为"诱导他人冒名或者虚假就医、购药"
• 建立了跨省异地就医基金监管跨省协作机制
• 明确了拒不配合调查的具体情形，可暂停联网结算
• 建立了参保人员违法使用医保基金分级分类信用管理机制
• 明确了不予行政处罚的适用情形，体现过罚相当

划重点： 4月1日新规施行后，无论是医疗机构还是参保个人，都要更加注意规范使用医保基金，避免触碰监管红线。守护好医保基金，就是守护我们每个人的"救命钱"。

本文来源：央视新闻 | 内容整理仅供参考，具体以官方文件为准