4月22日，江西省南昌市应急管理局公布了《南昌进贤江西隆莱生物制药有限公司“12·31”较大窒息事故调查报告》。

2025年12月31日22时25分许，位于南昌进贤产业园的江西隆莱生物制药有限公司发生一起较大窒息事故，造成3人死亡、3人受伤，直接经济损失407.86万元。

经调查认定，江西隆莱生物制药有限公司“12·31”窒息事故是一起因企业主体责任未落实，风险辨识和安全管控不到位，空压机故障跳停致气动阀控制失效，导致氮气反向泄漏至呼吸管线造成的较大生产安全责任事故。

事故发生经过：

2025年12月31日20时，江西隆莱生物制药有限公司晚班组完成交接班，晚班值班厂长陶某，晚班工人按时到岗。厂区共有8个车间安装长管呼吸器，当晚涉及5个车间使用，分别是101、104、105、106、107车间。其中，105、106、107车间发生人员伤亡。

21时51分许，101车间操作员向厂方反馈佩戴长管呼吸器作业感到身体不适。22时许，104车间操作人员向厂方反馈同样情况。22时30分许，厂方通知禁止使用长管呼吸器。

22时21分许，发现107车间操作工雷某宝（死者）昏迷倒地，且佩戴长管呼吸器。救援人员摘掉长管呼吸器并将雷某宝抬出离心间进行施救。

22时30分许，105车间操作员付某毛（伤者）在使用长管呼吸器时感觉身体不适，随即摘除佩戴的长管呼吸器，并去看本车间其他两个离心房，发现操作员付某彪（死者）、万某才（伤者）分别倒在两个离心房。随后车间组织人员将两名倒地操作工转移至车间门后开展施救，并立即拨打120电话。

22时30分许，在106车间的不同离心房分别发现操作员章某勤（伤者）、操作员万某建（死者）昏迷倒地，仍佩戴长管呼吸器，随后摘除二人长管呼吸器并转移至车间外空旷处进行施救，并立即拨打120电话。

22时40分许，救护车到达现场，陆续将伤者送至医院进行救治。付某彪、万某建、雷某宝经抢救无效，于当日死亡。付某毛、章某勤、万某才经治疗相继出院。

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事故直接原因：

经调查认定，103、104、105、106、107等车间设置的离心机房，员工在采用长管式呼吸器作业时，由于空压机故障跳停，压缩空气气源压力下降，致使吸附器进空气、出氮气管线上的气动阀（A1、B1、A3、B3、A2、B2；气源接自压缩空气缓冲罐）气源压力不足（标准工作压力0.5~0.8Mpa），气动阀门控制失效，同时，吸附器至氮气缓冲罐的氮气管线上的止逆阀旁通阀S5现场处于一定的开启状态，导致氮气窜入吸附器气动阀出口管线，因气动阀气源失气，吸附器进出口气动阀反向内漏，造成氮气反向泄漏至呼吸用压缩空气管线，员工吸入混入氮气、氧含量远低于正常值的空气，逐渐昏迷，出现意识丧失、休克等症状，致人死亡。

事故单位存在的主要问题：

• 未有效落实企业内部变更管理制度，企业于2020年自行在制氮系统增加缓冲罐和压缩空气管线给长管式呼吸器集中供气，是导致此次事故发生的重要历史因素。

• 未有效落实安全风险分级管控，企业对设备存在“氮气回流至长管式呼吸器集中供气管线”的风险辨识不全，思想上存在麻痹大意，未能及时采取长效风险管控措施，是导致此次事故发生的重要因素之一。

• 隐患排查治理不到位，未严格落实设备维护保养制度，企业未能及时排查出空压机故障、气动阀未定期维护保养且存在内漏等隐患，是导致此次事故发生的直接因素。

• 安全风险监测预警机制未有效运转，企业对空压制氮系统监测预警不足、事发当晚的视频监测和夜间巡检未能有效发挥作用，是导致此次事故扩大的重要因素之一。

• 应急处置能力不足，企业对长管呼吸器相关风险的培训流于表面，未重点讲解气源异常、窒息应急等关键内容，事故发生后、中控室视频巡检、夜巡人员和车间班组人员应急响应不及时，是导致此次事故扩大的重要因素之一。

处理建议：

调查组认为，吴某宾、陶某平行为涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

江西隆莱生物制药有限公司等事故责任单位，建议由应急管理部门依法予以行政处罚；对企业法定代表人王某及王某祥、高某、刘某峰、江某斌、付某金等事故责任人员，建议由应急管理部门依法予以行政处罚。

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文字来源：中国应急管理