一、时代背景：深度老龄化倒逼制度加速
我国已于2024年底正式进入深度老龄化社会，60岁及以上人口占比突破22%。与此同时，失能、半失能老年人口规模约4500万。家庭结构小型化使传统"养儿防老"的照护模式难以为继，"一人失能，全家失衡"成为越来越多家庭的真实困境。
正是在这样的背景下，长期护理保险制度经历了审慎而坚实的发展进程：
十年试点成果显著：截至2025年底，92个试点地区覆盖3.08亿人群，累计基金支出超1000亿元，超过330万失能人员已获得服务。但这仅仅是开始——从全面推开到科学经营，还有很长的路要走。
二、科学经营的四大支柱
"科学经营长护险，离不开两件事——精准的支付和护理成本的精确计算。如果成本算不清楚，出端一定会出问题。"
基于这一认知，她将科学经营框架归纳为四大支柱。
支柱一：精算与筹资——制度的"生命线"
精算与筹资是制度可持续运行的财务基石。
在精算层面，应采用多状态Markov模型、人口预测模型等工具，对未来失能人口规模和基金收支进行动态预测，为费率厘定和政策调整提供数据支撑。
在筹资机制上，坚持"单位、个人、政府、社会"多方共担。2026年文件明确了基准费率：职工参保费率约0.3%，由单位和个人同比例分担；居民参保个人缴费加政府补助，起步费率0.15%。同时，政府分类资助困难群体，职工医保个人账户可用于本人及近亲属共济缴费。
张婧分享了一组来自其机构的真实数据——对596个慢病（门特）病人进行长期跟踪后发现，当患者同时患有三种以上慢病时，后遗症（失能）比例高达73%。更值得关注的是，失能率与家庭收入成反比：家庭条件越差，失能率反而越高。这组数据为精算定价提供了重要的实证基础，也提示制度设计需要更多向弱势群体倾斜。
支柱二：评估与准入——精准保障的"第一道关口"
国家医保局已发布《长期护理失能等级评估标准（试行）》，确立全国统一评估框架，以日常生活活动能力（ADL）为决定性指标，结合认知能力和感知觉与沟通能力综合考量，划分轻度、中度、重度三个等级。
标准流程包括六步：申请→初筛→现场评估（至少2名专业人员上门并全程录像）→专家评审→公示送达→争议复评。
张婧指出，全国统一评估标准虽是必要基础，但仅靠ADL评估还不足以实现真正精准的第三方评估。她以自身项目经验举例：南方人体重较轻，北方人体重较重，同样一个"从床到轮椅的移动"评估项，在不同地区所需的护理员体力成本和护理时间成本差异显著。
为此，其团队在实践中将评估做得更细：引入口腔衰弱评估、身体衰弱指数评估等维度。"一个人能吃饭、有吞咽功能，但口腔功能不好、没有牙，这直接影响营养摄入和护理难度。这些细节目前全国标准中还没有，但对护理成本计算至关重要。"
支柱三：服务与运营——保障效能的"最后一公里"
服务与运营体系包含三个层面：
标准化经办规程以青岛为例，发布涵盖评估、协议管理、服务提供到费用结算的全流程经办规程，实现闭环管理。南宁则推行《护理服务计划表》与《服务记录单》等标准化表单管理。
多元化服务供给构建"居家+社区+机构"三位一体服务体系，国家制定统一《长期护理保险服务项目目录》，纳入36项核心护理服务。
经办模式创新打破传统单一经办模式，探索"政府主导、社会参与"的多元协同路径，通过政府购买服务引入第三方专业机构。
张婧团队在实践中将36项核心服务每项拆解为10个关键节点，通过执法记录仪记录服务过程，只有达标7个以上关键节点，内部质控才判定为合格。更进一步，他们将所有服务细化为176个标准化场景——"进到任何一个家庭，敲门几次、间隔多少秒，都有标准。我们没法让每个护理员素质都很高，但可以让事情变得简单、可执行、可复制。"
支柱四：风控与监管——基金安全的"坚固堤坝"
风控与监管从三个维度展开：
技术赋能监管：依托"一网统管"平台，利用大数据、物联网实现智能化监管，支持线上派单、上门智能打卡、服务时长自动记录
基金财务管理：纳入财政专户管理，"单独建账、单独核算、专款专用"，强化预算绩效管理和常态化风险监控
反欺诈机制：构建"人防+技防"综合体系，严肃查处"挂床"、虚假服务、套取基金等行为，建立失信惩戒名单
张婧提到一个关键观点——"如果把太多生活护理放到长护险里，意味着老人没老时吃饭自己花钱，老了之后吃饭自己不花钱了。"她指出，长护险应更多聚焦于专业医疗照护而非生活照护。
在技术监管上，其团队开发了居家医疗监测质量小程序，将主观的服务评价转化为客观数据，同时把信息化系统共享给经办保险公司，"让客户放心，让监管省心"。
三、国内实践标杆：青岛模式
青岛作为首批试点城市，其经验对全国推广具有重要示范意义。
科学的筹资机制建立"单位、个人、政府、社会"多方共担的独立筹资机制，2026年明确在职职工费率为0.3%，并建立动态调整机制。
规范化的经办管理构建政府主导与第三方参与的经办体系，建立含10项地方标准的服务管理标准体系及详细经办规程。
优化的服务供给构建居家为主、机构支撑的多层次长护服务体系，培育定点机构866家，覆盖全市946万城乡参保人。
显著成效累计保障17万名失能失智人员，支付资金超53亿元，有效缓解"一人失能、全家失衡"的社会困境。
张婧特别对比了青岛和成都两地项目的差异："青岛和成都的资金模式完全不同。有些城市资金很好、老龄化程度不高，长护险能做得非常漂亮；但有些大城市老龄化程度高，基金压力大，反而走不了太远。"
她由此得出结论：精算先行，因地制宜，是科学经营的前提。
四、国际经验：德日模式的启示
德国：社会共济与家庭支持并重
德国采用强制性社会保险模式，与医疗保险绑定，实现全民覆盖。其最大特点是"家庭护理优先"——大力鼓励家庭成员承担照护责任并提供补贴。筹资采用"现收现付制"，保费由雇主和雇员平均分担，政府对低收入群体提供专项补贴。待遇给付依据失能评估结果分三个等级，灵活提供照护津贴或专业机构实物服务。
日本：预防为主与分级保障
日本同样实施强制性社会保险，覆盖40岁以上国民。其制度核心在于"预防优先"——创新引入"预防给付"概念，对有失能风险的老人提供专业早期干预，通过延缓功能衰退从源头上控制护理需求总量过快增长。失能程度分为7个等级，个人仅需承担10%-30%护理费用。保费由参保个人、国家财政与地方政府三方共担。
强制性与全民覆盖：制度财务可持续性的基石
筹资责任共担：个人、中央及地方政府合理分担
社区居家优先：构建以居家照护为核心的服务体系
健康管理先行：前移防线，降低长期护理发生率
张婧特别分享了研究日本产品的一个发现：日本长护险的所有资金是联动使用的。以"居家养疗"为例，这项服务本身在长护险中不一定多赚钱，但因为有了它，更多COPD（慢性阻塞性肺病）病人减少了住院次数和平均住院天数，节约的是医保基金。"这种跨制度的精细化设计，值得我们未来在产品设定中深入探讨。"
五、挑战与未来展望
当前面临的四大核心挑战
筹资机制的可持续性部分地区依赖医保基金划转，独立、可持续的筹资机制仍需完善。随着老龄化加剧，基金支付压力将持续增加。
护理服务供给不足专业护理人员严重短缺，现有服务机构的数量和质量难以满足日益增长的需求，存在"有钱买不到服务"的风险。张婧特别提到全程录像存档的成本问题——"北京市西城区民政和医保局来调研时说，如果每份评估、每次服务都要全程录像，医保局的服务器成本太高了。"如何在成本和效果之间找到平衡，需要更智慧的方案。
基金监管与风险防范长护险涉及服务链条长、参与主体多，易产生信息不对称与道德风险，欺诈骗保手段日趋隐蔽。
制度衔接与整合长护险需与基本医保、残疾人两项补贴、高龄津贴等政策有效衔接，避免保障内容的重复或空白。
未来四大发展趋势
技术深度赋能人工智能、物联网、大数据将在需求评估、服务匹配、过程监管、智能照护等方面发挥更大作用。
服务模式创新"互联网+护理服务"进一步普及，护理机器人、智能健康监测设备逐步走进家庭。
多层次保障体系构建基本长护险聚焦"保基本"，鼓励商业保险开发多样化补充性产品，满足个性化、高品质照护需求。
产业协同发展长护险将带动护理服务、康复辅具、人才培训、信息化技术等上下游产业融合，形成"银发经济"新增长点。
"护"尊严、"解"难题、"增"动力
张婧在发言最后分享了她在北京通州护理机构的一个案例：项目距离北京市中心46公里，但离燕郊只有9公里。从5月1日到5月14日，14天内入住了17位老人，"我们没有销售，基本上都是大家到现场来的。"
这个数据背后，是"全家失衡"状态下专业护理机构的巨大机遇，也是长护险制度存在的社会价值。
从2024年中国进入深度老龄化，到未来老龄化比例达到35%，这15到20年是长护险的窗口期，也是商业护理险的机遇期。科学经营长期护理保险，需要精算先行、标准落地、技术赋能、因地制宜。
"护"失能人员尊严，保障基本生活权益；
"解"家庭照护难题，减轻经济与照护双重负担；
"增"社会发展动力，释放家庭劳动力，促进养老产业发展。
让所有老年人都能享有一个有质量、有尊严的晚年——这是长护险科学经营的终极指向，也是每一位从业者的共同使命。
