福居盛世-医保管理项目

     随着全国性“飞行检查”的常态化进行，专家组在参与国家、省、市级飞行检查的同时，接受地方医保局的委托，组建了医学、药学、医保、财务、审计等专家组成的团队，相继对260余家医院进行了全方位的筛查。在实践中专家团队一方面对国家医保监管相关政策、法规进行梳理形成监管规则，另一方面，从医院的收费实际出发，为医院指出漏收项目及合理的收费方式，以此为基本研发了医保合理支付平台，旨在帮助医院减少医保违规，增加合理收费。

• 常态化

     非检常态化 智能监控常态化 大数据应用常态化

• 精细化

     违规项目逐单筛查 政策动态调整

• 制度化

     基金监管问题指南 医疗保障基金使用监督管理条例

1. 分解住院、挂床住院

2. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务

3. 重复收费、超标准收费、分解项目收费

4. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

5. 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品， 接受返还现金、实物或者获得其他非法利益

6. 提供便利

7. 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

8. 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据

9. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料

10. 虚构医药服务项目

11. 其他骗取医疗保障基金支出或导致医疗保障基金损失的违法行为

医院需要满足三方面

参保人合理权益、医保高压监管、医院平稳运营

● 一线医务人员

     医保政策学习劳心费神，分摊了医疗服务精力，也存在医疗风险，事后和患者沟通违规费用需要自费，容易引起医患矛盾，接诊患者差异性大，费用控制难

度高。

● 医保科

     医保政策频繁更新，只能依赖于组织一线临床集体学习，自觉遵守违规问题与临床沟通，因缺乏标准而争执，造成尖锐矛盾，事后申诉难度大，耗费大量人力，效果差，缺少管理医保考核指标的工具。

● 医院领导

     不合规费用和超指标扣款加大医院运营压力，也影响 医院整体的考核评估医院医保管理策略缺乏分析画像工具，没有执行落地的监管工具。

● 高风险医院

     医疗服务项目繁多， 科室设置齐全，设备先进， 医保基金使用体量较大，潜在违规风险高的综合型医院

● 快速发展医院

     院内医保管理力量薄弱， 医保定点时间较短， 处于成长中或快速发展中的民营医院 、 专科医院 、集团型医院

● 其他医院

     日常监控疑点较多、结算数据增长较快、 不合理收费问题较多的医保重点控医院

• 医保合理支付系统定位于减少医保拒付、增加合理支付。

• 针对医师工作站、医保科、收费处、管理层等不同应用场景，设置实时提醒、在线反馈、结算前总审、数据统计、查询等不同应用模式，根据医院管理及实际情况灵活应用。

• 打通了数据对照、组套、收费的全链路，辅助医院开展医保规范化数据筛查，全面赋能医保患者收费结算。

• 不仅设置了传统的智能审核规则，还设置了飞检常见问题、院内个性化管理需求的解决方案，最大限度降低飞检、智能监控等医保拒付风险。

• 创新地加入了漏收费规则，在预防医保违规的同时，增加医院合理支付费用。

理解错误 习惯性错误 照搬错误

虚记收费

• 无经皮血气分析监测设备，收取“血气分析经皮血气监测”费用；

• 针刺、点穴等费用虚记；

组套多收费

• 在非必要组套中增加 “X 线计算机体层(CT) 成像 ”费用
  

• 血细胞组套项目多收费

重复收费

• “浅表肿物切除术“重复收取“局部浸润麻醉”费用；

• ”膀胱冲洗“重复收取”生理盐水“、”冲洗管“费用

串换收费

• “血液光量子治疗”串换为“血液灌流”；

• “尿不湿”串换为“尿袋”；

• 红外线治疗串换为微波治疗

超限用药

• 哌拉西林他唑巴坦等“限重症感染”药物在非重症情况使用；

• 超限使用氨曲南等限药敏实验证据的药品

超标准收费

高套收费

多记费...

• 药品规则库

     药品适应症规则、 阶梯用药规则、重复用药规则、药品限险种、药品超量规则......

• 诊疗规则库

     诊疗项目限总额规则、诊疗项目限频次规则、项目超住院天数规则、手术超种类规则、康复理疗项目超种类规则......

• 材料规则库

     材料与手术匹配关系规则、材料禁忌症规则、材料限性别规则、材料超限价规

则、材料限数量规则......

• 管理规则库

     串换收费、高套收费、违规收费、本院特定规则、 飞检常用规则、智能监控常

用规则 ...

实时提醒-医生下医嘱

直接以弹窗形式提醒，所有条目均处理后，His医嘱行为才会生效

• 操作对应的影响：继续

     忽略系统提醒继续执行，行为会存档记录系统会强制要求医生填写继续理由

• 自费  

     与患者沟通达成一致，改为自费药品 系统预警取消

     确认该条目存在违规情况，取消开具/计费行为

• 精准审核

     结合病历诊断、收费、患者基本情况等进行精准审核

实时提醒-医生下医嘱 填写使用理由

作用：

     在医嘱审核、处方审核、计费审核等环节中，医务人员根据患者情况，选择继续使用已提醒的疑点项目时，系统可以弹窗提示医务人员记录使用理由，帮助医保办或科室管理人员准确判断其合理性和合规性，也为可能出现的违规申诉提供原始依据，从而提高申诉成功率。

阶段性审核-医保科可根据管理需求设定阶段性审核，审核完成将结果下发给各科室

• 按照科室-病人-单次就诊的结构查看所有违规明细

  
  

• 可配置为仅医保科有权查看所有科室的数据；科室权限只能查看自己科室数据

  
  

• 针对手工记账、延迟刷卡、滚动记账等无法实时进行预警的情况，可以通过阶段性审核实现预警效果

阶段性审核-医保科每晚定时审核选中制定违规医嘱明细给医务人员

     当医务人员下次打开HIS的该次接诊时，系统会直接弹窗提醒

结算前审核-科室出院/医保办出院预审

审核的最后关卡，保证所有违规情况得已报漏，进而处理

• 将单次住院期间的连续病程数据汇总，从时间维度筛查是否存在未处理的违规情况

• 违规情况明细支持导出、打印

针对全员总体收费情况，从违规类型、各科室收费、趋势分析等角度进行统计分析、汇总展开

查看各科室违规项目数量、违规金额

项目违规分析

人员违规分析

查看某科室违规类型分析

● 管理效益

     医保管理高效智能，医务人员放心大胆救治，不惧频繁的政策变化

● 经济效益

     医院违规医保费用大幅减少，合理支付稳步提升。

●社会效益

     医保基金得到了有效适用，医、患、保三方和谐发展。

1. 系统基于智能审核为技术支撑，将团队专家在定点医疗机构检查中的经验及医保收费管理方面的智慧融于合理支付平台一身，解决了智能审核“以控费为目的，审核规则固化、孤立，难以应对飞行检查的缺点。

2. 从医疗机构的角度出发，协助医院做好院内医保收费管理，同时为医院合理创收。

   
   

3. 将来若住院病历按DIP支付，系统将同步研发并增加相关规则。

1、建立本地化支付标准

     根据当前医保支付方式、三大目录及医院内部数据分析结果，结合河北省医保基金监管问题指南、唐山市医保管理标准及当前飞检规则标准，为医院量身定制本院医保合理支付的标准化规则。

2、根据院内医保管理需要设置记费前提醒→阶段性初审→结算前复审

（1）记费前提醒：当医生开具医嘱、护士录入医嘱明细执行（含有费用信息）时即调用审核引擎，根据患者实际诊疗情况对当前计费项目（药品、耗材、诊断）的合理性进行提醒，将审核提醒提前到诊疗行为发生之初。

（2）阶段性初审：设置“每晚预审”时间，对当前计费明细进行审核，将不合理收费明细推送给相关医务人员，提醒医务人员处理，医务人员可在线与医保科交流反馈。

（3）结算前复审：针对医保科管理需要，于患者出院结算前对全部费用明细进行整体审核。

3、支付标准伴行医保政策调整不断更新我司专业的医学团队根据医保政策的调整及时更新支付标准，保障规则与政策的一致性，先进性。