周洁
周洁药师，来自浙江台州，2008年毕业于温州医科大学药学院，目前从事临床药学工作，不良反应监测、围手术期点评、重点药品监控等工作。“作为临床药师，我的日常工作主要是参与临床治疗方案的制定，参与患者个体化用药，做好用药教育，指导患者合理使用药物，开展治疗药物的监测，监测药物的不良反应等”。周洁药师对自己的工作充满自豪感，药师这项工作肩负重任，是患者安全用药的第一道防线；同时也特别喜欢临床药师这份工作，每天都充满了挑战，每天都可能接触新的未知领域，在自己的努力下问题得到解决总会有一份成就感和收获感。
周药师荣获2019年台州市医院好药师——“药”为你服务演讲比赛二等奖、2020年“第二届药科普中国行”暨阳光科普宣教之星选拔浙江赛区第三名、2021年浙江省医院好药师——“药科普”药学科普视频大赛台州地区分赛一等奖。
三门县人民医院始建于1941年，是全县唯一一所集医疗、急救、康复、保健于一体的二级甲等综合性医院和全县医疗急救中心，系浙大一院三门湾分院、三门县域内唯一医共体牵头医院。
医院分设滨海新城院区和人民路院区两个院区，拥有1400多名职工，开放床位700余张；开设42个医疗科室，20个病区；年门诊量112万人次，年出院病人4.1万人次。同时，该院配置了1.5T全进口高场磁共振、64排CT、DSA、自动发药机等高新设备；引进轨道气动物流、云胶片、自动采血、刷脸支付、电子健康卡等智能信息系统，让患者及家属享受全新的智慧医疗模式。
长期以来，医院坚持“质量、服务兴院，学科、人才立院”的发展思路，以改革创新发展引领医院走进新时代，在学科建设、人才培养、专业技术、科研教学等领域实现突破，使医院发展上水平、管理更规范、服务更贴心，带领医院发展进入了“加速度”时代。
周洁药师表示，参加复赛时候感受到巨大压力，百人参赛，最终10人晋级决赛。淘汰赛紧张又刺激，自己是不是幸运的一个呢？从初赛到复赛，得到了提升和历练，晋级决赛十分的兴奋，“这是自己第一次参加全国大赛，期盼能与其他地区的选手交流切磋，提升专业水平更好地服务患者，做一个优秀的中国好药师”。
对于进入决赛，周洁药师说：“打铁还需自身硬，我会认真准备，提升自己的专业知识和综合技能，决赛时不留遗憾！”
在患者治疗过程中，临床药师根据专业知识给予患者一定的药学监护，告知患者用药注意事项，临床合理用药，使药物发挥最佳治疗效果，加快患者康复进程。下面我们分享学习周洁药师带来的一个案例。
患者男，60岁，拟“肺炎”收住入院。既往“心脏病”病史45年，16年前在外院行“心脏瓣膜置换术”后好转出院，术后一直服用“华法令”治疗，目前服用“华法令片 3.31mg qn”治疗。
入院后给予左氧氟沙星氯化钠针0.5g ivgtt qd；0.9%氯化钠针 100.00ml+哌拉西林他唑巴坦针 4.50g q8h 静滴；华法林钠片 1.25片(3.13mg) qn 口服治疗。
入院治疗第五天，患者INR值从2.58上升至3.47，眼科会诊右眼翼状胬肉，双眼结膜下出血。
医嘱停用华法林，停药2天后INR值上升4.53，医嘱予0.9%氯化钠针100.00ml+维生素K1针5.00mg once静滴，停用左氧氟沙星氯化钠针，继续给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。6小时后复查凝血功能，患者INR值降为2.83，重新给予华法林1片 qn口服治疗。
患者长期服用华法林，为何INR会突然升高？
分析：
华法林为双香豆素衍生物，临床常用于心房颤动、深静脉血栓或肺栓塞、心脏瓣膜置换术后患者的抗凝治疗，出血是其主要的并发症，患者应定期监测凝血功能，控制INR在2.0~3.0。常见出血部位为皮肤、黏 膜、胃肠道、泌尿生殖道及颅内，严重者可引起死亡。华法林药效易受食物、药物影响，«华法林抗凝治疗中国专家共识»中提到增强华法林药效的药物涉及抗血小板药物、抗心律失常药(胺碘酮)、抗菌药物(喹诺酮类、红霉素类、青霉素类)、抑酸药、甲状腺素、非甾体抗炎药等。
循证研究表明致华法林严重出血的高风险抗菌药物依次是TMP/SMX、环丙沙星和左氧氟沙星。华法林主要药效成分是左旋异构体( Ｓ￣华法林)在体内经由cyp2c9代谢。左氧氟沙星是cyp2c9肝药酶抑制药，联用时使得华法林代谢减弱，浓度升高，抗凝效果增强，出血风险增加。华法林和左氧氟沙星联用致全身出血的病例也有过文献报道。
左氧氟沙星增强华法林抗凝作用的机制主要为：（1）左氧氟沙星可造成菌群失调，影响肠 道内细菌对维生素K1的吸收，增强华法林竞争性拮抗维生素K1的作用，从而增强华法林抗凝效果，致INR升高，增加出血风险；（2）左氧氟沙星与华法林竞争性与血浆蛋白结合，增加活性游离华法林血药浓度，增强其抗凝作用；（3）少量左氧氟沙星（＜10%）经肝脏转化，可竞争性抑制 CYP2C9 对华法林的代谢，提高华法林血药浓度，从而增强其抗凝作用。
“中国好药师”知识竞赛是药师们展示自己风采的竞技场，我们看到每一位药师的竭力付出、努力成长。希望更多的药师加入我们，使“中国好药师”的征程一直延续下去，为患者的健康保驾护航，努力为确保人民群众用药安全做出贡献！
